Overlap、π-shaped、手縫荷包三種食管空腸吻合方式在SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌腹腔鏡全胃切除術后消化道重建中的應用比較

費 陽，陳 峰，李 陽，王世斌，田 文

(1.解放軍總醫院第四醫學中心普通外科，北京 海淀，100048；2.解放軍總醫院第一醫學中心普通外科)

隨著腹腔鏡外科技術及手術器械的發展與進步，腹腔鏡輔助胃癌根治、D2淋巴結清掃手術已日臻成熟[1]，其精細、微創的優勢是傳統開腹手術所無法比擬的。對于高位SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)而言，由于全胃切除后食管空腸的吻合位置高，通常在消化道重建時需在劍突下做8 cm左右的輔助切口才能完成，從而使腹腔鏡的微創優勢大打折扣[2-3]。鑒于此，很多改進措施應運而生，如全腔鏡下用切割閉合器完成的Overlap、π-shaped線性側側吻合，腔鏡下手縫荷包置入釘砧頭再以圓形吻合器通過輔助切口進行端側吻合，以上三種方法對于SiewertⅢ型AEG、胃體癌均能以約5 cm小切口完成食管空腸吻合，保證了腹腔鏡的微創優勢[4-5]。但對于SiewertⅡ型AEG而言，由于癌腫中心位于賁門齒狀線上方1 cm至下方2 cm，其食管空腸吻合口的位置可做到齒狀線以上約5 cm，那么在此種情況下以上三種方法行食管空腸吻合效果孰優孰劣卻少有報道，現將本中心的經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2019年10月解放軍總醫院第四醫學中心收治的76例SiewertⅡ型AEG患者的臨床資料，均完成腹腔鏡胃癌根治全胃切除術，食管空腸吻合采用Overlap(n=26)、π-shaped(n=28)、手縫荷包(n=22)三種方式。TNM分期依照2016年版NCCN指南進行。納入標準：(1)術前電子胃鏡與胃鏡病理確診為SiewertⅡ型賁門部腺癌；(2)上腹部增強CT及超聲內鏡評估腫瘤浸潤深度為T1～4a；(3)胃鏡檢查腫瘤直徑≤4 cm；(4)上消化道造影及胃鏡檢查確定食管浸潤長度≤3 cm。排除標準：(1)遠處轉移；(2)術前行新輔助化療后腫瘤直徑>4 cm；(3)術中食管切緣冰凍病理結果為陽性，需行胸腹聯合手術；(4)浸潤相鄰臟器需行聯合切除。患者或家屬均術前告知并簽署知情同意書。患者臨床資料見表1。

1.2 手術方法 手術均由同一組醫生完成，D2淋巴結清掃規范依據日本《胃癌處理規約》進行[6]，常規經膈肌裂孔清掃No.19、20、110、111、112組淋巴結。以上各組淋巴結清掃后食管周圍可獲得充分的空間，以利于食管空腸吻合，如仍空間狹小則可切除單側或雙側膈肌腳。

1.2.1 Overlap法 離斷雙側迷走神經，充分游離食管下段，向上距預切除線至少5 cm，將胃管退入食管中段，距腫瘤上緣約3 cm用切割閉合器離斷食管。切開劍突下輔助切口約5 cm，取出標本，切取食管切緣送快速冰凍病理檢查。提出近段空腸，距Treitz韌帶20 cm處離斷，遠端空腸上提，近端空腸于距遠端空腸斷端45 cm處與之行側側吻合，關閉系膜孔，距空腸斷端5 cm處的對系膜緣腸壁切開一小孔備用。食管切緣冰凍病理確定為陰性后重建氣腹，于食管斷端左側切開小孔，置入引導胃管。于左上Trocar孔置入60 mm切割閉合器，釘倉臂置入空腸，釘砧臂置入食管，完成側側吻合后以倒刺線關閉共同開口。見圖1～圖3。

1.2.2 π-shaped法 離斷雙側迷走神經，向上游離食管至預切除線上方5 cm，電鉤距腫瘤上緣約3 cm離斷食管，標本側連續縫合關閉。切開劍突下小切口長約5 cm，取出標本，食管切緣送冰凍病理。離斷空腸行空腸-空腸側側吻合，并于遠端空腸斷端對系膜側切開小孔備用。重建氣腹，將空腸斷端小孔腸壁與食道右側壁對攏縫合1針，留置牽引線。置入60 mm切割閉合器，釘倉臂置入空腸，釘砧臂置入食道，向下牽拉牽引線使切割閉合器兩臂完全進入腔內，完成側側吻合。于食道斷端及共同開口縫置牽引線，右側Trocar口置入60 mm切割閉合器，閉合共同開口及食道斷端。見圖4～圖6。

1.2.3 手縫荷包法 游離食管至預切除線上方2～3 cm，離斷雙側迷走神經，電鉤離斷食管，縫合封閉標本側食管。切開劍突下5 cm左右輔助切口，取出標本，送食管切緣冰凍病理。離斷空腸完成側側吻合，敞開遠端空腸斷端。經切口置入圓形吻合器釘砧頭，釘砧頭中心桿置一牽引線。重建氣腹。用2-0 Prolene線于食管斷端縫好荷包，置入釘砧頭，收緊荷包線打結。重新打開切口，提出空腸斷端置入吻合器于對系膜緣戳出。牽出中心桿牽引線露出釘砧尾，與吻合器對接擰緊，激發后完成食管空腸端側吻合。切割閉合器閉合空腸殘端。見圖7～圖9。

1.3 觀察指標及隨訪時間

1.3.1 吻合所用時間 由開始游離食管開始計時，包含游離離斷食管、切開輔助切口取標本、空腸-空腸吻合、食管空腸吻合、關閉共同開口、空腸殘端閉合等所用時間。食管切緣冰凍病理時間與空腸-空腸吻合時間大致相當，不累加。

1.3.2 吻合口出血 術中將胃管放置于吻合口下方，術后24 h后拔除，觀察此期間胃液引流情況。

1.3.3 吻合口漏 觀察患者住院期間體溫及引流情況，如出現發熱并引流出粘稠渾濁樣液體即行上消化道造影及逆行引流管造影，以確定是否存在吻合口漏。患者術后住院7～10 d，可進半流食后出院。

1.3.4 吻合口狹窄 觀察患者自進半流食至術后3個月內有無進食哽咽、無法進固態食物的情況發生，如出現則即行上消化道造影檢查有無吻合口狹窄。

2 結 果

2.1 一般資料及臨床病理資料的比較 SiewertⅡ型AEG患者共76例，以Overlap、π-shaped、手縫荷包三種方式完成食管空腸吻合的分別為26例、28例、22例，3組患者臨床資料差異無統計學意義。見表1。

2.2 三組患者吻合情況的比較 手縫荷包以圓形吻合器在所用吻合時間[(55.2±10.6)min vs. (80.5±17.8)min、(83.8±15.9)min]、吻合口漏(0 vs. 5、7)方面優于Overlap、π-shaped法；3組吻合口出血、吻合口狹窄差異無統計學意義。見表2。

Overlap組中5例(19.2%)、π-shaped組中7例(25%)出現吻合口漏，分別于術后5～9 d出現，表現為腹腔引流液變渾濁，患者同時伴發熱，予以竇道造影后證實造影劑進入吻合口。經禁食、雙套管負壓吸引后，于術后2周內愈合。吻合口出血3組均有出現，表現為術后24 h內胃管內引流出血性液，予以止血藥物后均好轉。吻合口狹窄在Overlap組、手縫荷包組各出現1例，術后3個月自行緩解，未進行胃鏡下擴張治療。上述并發癥均保守治療治愈，未行二次手術。

Overlap組、π-shaped組中各出現1例食管夾層吻合、食管黏膜未能切開的情況，術中通過共同開口發現，遂于鏡下切開食管黏膜并將其連續縫合固定于吻合口。Overlap組中1例出現切割閉合器吻合時誤夾胃管，吻合器激發后將胃管切斷并釘合于吻合口。通過共同開口將釘合的兩截胃管自吻合口剪開，分別通過鼻孔及Trocar孔拔出，此時吻合口通常已經穿孔，需從漿膜面重新以倒刺線連續縫合吻合口。

表1 3組患者臨床資料的比較(n)

組別年齡<70歲≥70歲性別男女BMI<25 kg/m2≥25 kg/m2合并癥新輔助化療Overlap組1882061115154π-shaped組21717111612102手縫荷包組175166101292χ2值0.43701.80951.31692.81751.0400P值0.80370.40460.51770.24450.5945

續表1

組別腫瘤直徑<2 cm2～4 cm浸潤深度T1T2T3T4a切除食管長度<3 cm≥3 cmOverlap組121469831610π-shaped組111749961315手縫荷包組14827310913χ2值3.02549.18632.2547P值0.22030.16340.3239

表2 3組患者食管空腸吻合情況的比較

組別吻合所用時間(min)吻合口出血[n(%)]吻合口漏[n(%)]吻合口狹窄[n(%)]Overlap組80.5±17.83(11.5)5(19.2)1(3.8)π-shaped組83.8±15.92(7.1)7(25.0)0手縫荷包組55.2±10.62(9.1)01(4.5)F/χ2值24.64770.31206.14301.2209P值<0.0010.85550.04640.5431兩兩比較q1-2=3.300,P>0.05χ21-2=-0.058,P>0.05q1-3=25.300,P<0.01χ22-3=0.250,P<0.05q2-3=28.600,P<0.01χ21-3=0.192,P<0.05

3 討 論

目前AEG發病率呈逐年增高趨勢，其解剖與生物學行為不同于傳統胃癌，預后較差[2]。1987年德國學者Siewert依據AEG的解剖生理將其分為三型，腫瘤中心位于齒狀線以上1～5 cm為Ⅰ型，位于齒狀線上方1 cm至下方2 cm為Ⅱ型，位于齒狀線下方2～5 cm為Ⅲ型。其中SiewertⅠ型按食管癌處理，SiewertⅢ型按胃上部癌處理，而對于SiewertⅡ型AEG，日本JCOG9502試驗推薦對食管浸潤≤3 cm的病例施行經腹食管裂孔路徑的根治性全胃切除術[7]。國內陳起躍等[3]認為，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術對Ⅱ型AEG的治療效果優于開腹手術，術后3年存活率差異有統計學意義(79.5% vs. 69.1%，P=0.010)。 但腹腔鏡根治性全胃切除術后的消化道重建需要輔助上腹部切口進行，由于吻合口位置高，為方便顯露，輔助切口通常達8 cm。如果患者肥胖或桶狀胸，輔助切口可能>10 cm，這無疑大大消弱了腹腔鏡的微創優勢。

腫瘤上緣決定了吻合口位置，目前食管上切緣距腫瘤上緣的安全距離尚無定論，由于AEG很容易沿淋巴管豐富的黏膜下層向上浸潤，因此有學者提出食管的安全切緣需參考胃癌切緣，即距腫瘤上緣5 cm，這對于食管浸潤距離長的SiewertⅡ型AEG要實現經腹食管裂孔徑路根治手術較為困難。因此JCOG9502規定食管的浸潤長度不能超過3 cm，且在實際臨床工作中對于高位SiewertⅡ型AEG，食管切緣通常達到距腫瘤上緣3 cm左右即可，但需同時行術中切緣冰凍病理確認。對此Mine等也持相同觀點[8]。本研究中，我們將腫瘤的直徑限定在4 cm內，如果超過則行術前輔助化療使腫瘤縮小，但食管空腸吻合口仍會做到齒狀線以上5～6 cm的位置，如此高的吻合口位置需要怎樣選擇吻合方式才能保證吻合質量需要仔細篩選。

Roux-en-Y是全胃切除術后消化道重建的主要方式，具體食管空腸吻合方法主要分為圓形吻合與線性吻合兩種。圓形吻合以開放的管型吻合器通過輔助小切口進行，由于顯露困難，難點主要在于釘砧頭置入食管殘端與荷包包埋，目前臨床上主要采用OrVilTM、反穿刺、手縫荷包3種方式。由于此方法的食管切緣位置即為吻合位置，因此無需再向上游離食管以供吻合，從而能經腹食管裂孔切除較長食管，提高了獲得食管陰性切緣的幾率。Salih等[9]在納入72例患者的前瞻性研究中以OrVilTM法行72例食管空腸吻合，切緣陰性率為93%。但由于OrVilTM需要使用專用吻合器械，獲得渠道受限，價格昂貴；同時需要麻醉師配合，且經口腔置入釘砧頭有損傷食管的風險，使其廣泛應用受到限制。反穿刺法操作較復雜，需將釘砧頭先經腹放入食管殘端內，閉合食管殘端后再穿刺引出中心桿。中心桿的引出點與食管殘端閉合線間容易產生缺血區域，從而導致吻合口漏，并且操作失誤還可能將釘砧頭脫落于食管內而無法尋及。手縫荷包法則需要具備一定的腹腔鏡下縫合技巧，但操作更加符合開放手術的習慣，省時、經濟，渡過一定的學習曲線后會愈發熟練，本組患者中以手縫荷包法完成食管空腸吻合的時間平均為(55.2±10.6)min。

Overlap法與π-shaped法均屬于全腔鏡下的線性吻合，僅是吻合空腸的蠕動方向不同，但均通過食管殘端向上切割構成吻合口，因此食管斷端并非吻合口的位置，需向上游離5～6 cm的食管用以吻合，這就決定了食管斷端不能過高，否則無法構成足夠大的吻合口。黃昌明等[10]建議，完成全腔鏡下的食管空腸線性吻合，最好是以緊貼賁門位置離斷食管，以保證留有足夠的吻合余地。

由于食管下段垂直血供的特點，需保證切割閉合器與食管長軸完全一致，否則可能引起吻合口缺血而產生吻合口漏。這在吻合口位置較低的胃上部癌或SiewertⅢ型AEG中均可實現，Kim等[11]為293例胃上部癌行腹腔鏡食管空腸線性吻合，僅1例發生吻合口漏，并發癥發生率為15.7%，可見對于吻合口位置低的全腔鏡食管空腸吻合，Overlap法、π-shaped法均是理想的吻合方式。但對于吻合口位置高的SiewertⅡ型AEG，順利實現切割閉合器與食管長軸完全一致則較為困難。本研究中，Overlap組、π-shaped組吻合口漏發生率分別為19.2%與25%，可能因該原因所致。

綜上所述，對于食管空腸吻合口高的SiewertⅡ型AEG而言，手縫荷包應用圓形吻合器行消化道重建較全腔鏡線性吻合可能更加適宜，吻合所用時間更短，吻合效果更好。但可能需要更多的病例積累進一步驗證。