個體化風險管理在腔鏡甲狀腺手術中的應用

鄧維娜，曾 萍

(重慶市長壽區第三人民醫院，重慶，401221)

甲狀腺腫瘤是臨床常見疾病，發病率逐年升高，尤其女性，位于女性頸部腫瘤的首位。傳統手術創傷大，頸部會留下難看的“自殺式瘢痕”，給患者帶來困擾，造成很大的心理負擔。腔鏡甲狀腺手術因具有切口小、創傷小、疼痛輕等優點，達到了醫療美容兩兼顧的效果，在臨床得到推廣。但腔鏡甲狀腺手術因在全麻下進行，且手術部位特殊，加之患者不同的身體素質及基礎疾病術后可出現窒息、出血、抽搐等并發癥，嚴重者可危及患者生命。護理風險管理以預防為主，具有科學性與時效性，是在護理實施過程中強調實施者安全意識，對可能發生的風險進行識別、防范，為患者提供更加安全優質的護理。在腔鏡甲狀腺手術中針對患者個體有效規避風險十分重要。本研究中58例腔鏡甲狀腺手術患者均采用個體化風險管理護理，效果滿意。現將體會報道如下。

1 資料與方法

選擇2018年1月至2019年1月我院收治的58例腔鏡甲狀腺手術患者作為研究對象，其中男12例，女46例；32～68歲，平均(41.2±2.6)歲。有高血壓史6例，吸煙史7例，曾患肺結核史1例。采用全麻，護理人員對患者實施個體化風險管理后，58例患者均安全度過圍手術期，護理風險事件發生率顯著下降，滿意度上升。患者均平安出院。

2 風險管理措施

2.1 組織管理 成立風險管理小組，護士長任組長，各責任護士為組員，對患者年齡、文化、性格特征、基礎疾病、術前各項輔助檢查結果等進行分析評估，將年齡>60歲，高中以下文化，性格敏感多疑，合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，肺部疾患或吸煙史，出凝血、甲狀腺功能等檢查異常者列為高風險患者，對患者現存的、潛在的手術前后的風險因素進行梳理排列，并擬出對應措施；責任護士集中培訓與教育，以提高安全意識，增強責任心，使其熟練掌握腔鏡甲狀腺手術的護理流程與個體化風險的防范應對措施。

2.2 術前風險管理

2.2.1 心理護理 患者對腔鏡甲狀腺手術了解甚少，擔心腔鏡手術的安全性、有效性及高額費用，因此術前焦慮、恐懼與不安心理反應較傳統手術更為突出[1]。患者不良的心理應激會擾亂內分泌，影響手術效果。傾聽患者顧慮，耐心講解腔鏡的優點，簡單介紹手術過程，請病房手術成功的患者現身說法，使其了解腔鏡甲狀腺手術的相關知識并主動配合，增強對醫護的信任及手術成功的信心。

2.2.2 體位鍛煉 因甲狀腺手術部位血運豐富、手術操作范圍狹小，患者需取頸過伸仰臥位，以利充分暴露術野。這種“頸過伸仰臥位”有導致患者發生甲狀腺手術頸過伸腦循環紊亂綜合征的風險，表現為惡心、嘔吐、眩暈、頭痛等不適癥狀，有時會伴有頸枕部放射痛等，對患者的生理及心理造成嚴重影響。護士術前3 d開始指導患者鍛煉，采用口頭講解+動作示范：肩背部用軟枕墊高，頭去枕后仰，頸放松，盡可能使頜下、氣管、胸骨處于同一水平線，每天鍛煉3～4次，根據個體耐受從10 min開始循序漸進累加時間，至堅持1.5～2.0 h及順利配合手術。

2.2.3 一般護理 針對高血壓患者，嚴格遵醫囑控制血壓。高血壓患者有術后切口出血的風險，本組中有高血壓史的患者，術前控制血壓值<150/90 mmHg；有吸煙史的患者，嚴格戒煙一周，術后咳嗽由于頸部劇烈顫動，可能增加出血、窒息等嚴重并發癥的發生風險[2]，向患者講解有效咳嗽及深呼吸的重要性，指導并示范技巧：先深吸氣兩次，用手掌呈V字形保護頸部輕輕將痰咳至咽喉部咯出。

2.2.4 飲食及睡眠指導 術前晚指導患者進食半流質食物，術前禁食8 h、禁飲4 h。關注夜間睡眠，必要時遵醫囑使用鎮靜藥。

2.2.5 皮膚準備 術前晚囑患者洗澡，術日晨徹底去除手術部位的毛發與污垢，皮膚準備范圍：上至下嘴唇，下至臍水平，左右超過腋中線，對體毛濃密者，先用脫毛膏除去毛發，再用蘸肥皂水的紗布仔細清潔局部。

2.3 術后風險管理

2.3.1 術后常規護理 床旁準備氣管切開包、吸引器、氧氣，并確保搶救物品功能完好。常規使用心電監護，每小時監測生命體征，6 h后可2 h監測一次，發現異常立刻報告醫生。

2.3.2 呼吸困難、窒息的風險管理 患者麻醉清醒后取半臥位，床頭抬高30度，以利呼吸。了解患者手術過程，對于麻醉過程中反復插管的患者，警惕氣管水腫的發生；甲狀腺腫瘤>3 cm的患者，需重視氣管塌陷的風險，發現患者有進行性加重的吸氣性呼吸困難、煩躁不安、頭部出汗等癥狀，立即通知醫生協助做好氣管插管或切開準備。有肺部疾病史、吸煙史的患者，因有痰液窒息的風險，霧化稀釋痰液，鼓勵咳嗽咳痰，必要時吸痰。吞咽困難、飲水嗆咳嘔吐的患者，做好解釋溝通，遵醫囑使用營養神經藥物及止吐藥。指導患者術后12 h開始進食，進食時取低頭吞咽動作，第一次飲少量白開水，逐漸從流質過度至軟食，飲食以清淡溫熱為宜。發生不適時，鼓勵患者說出感受；因病情不能表達時，教患者使用手勢，如患者頸部壓迫感，可指自己頸部，然后手掌向下壓。

2.3.3 切口出血的風險管理 術后頸部適量制動，防止過度屈伸引起出血，常規用冰袋外裹毛巾間歇性冷敷24 h；術后密切觀察頸前上胸有無隆起，腔鏡甲狀腺手術出血量不多時可不表現呼吸困難，而表現為頸前上胸腫脹及波動感，較晚出現窒息[3]。觀察引流管有無折疊、扭曲，引流液的顏色及量，24 h內引流血液>100 mL/h時，立即通知醫生。合并高血壓的患者，密切監測血壓變化，防止因劇烈嘔吐、咳嗽、頸部過度活動，大小便費力屏氣引起的血壓增高。本研究中1例患者合并高血壓，術后7 h因劇烈嘔吐發生切口出血，行手術清除血凝塊、處理出血點、止吐，控制血壓后出血停止，安全出院。

2.3.4 高碳酸血癥及皮下氣腫的觀察 由于腔鏡手術是在CO2壓力的維持下完成，術中如氣體注入壓力不當可造成皮下氣腫或縱隔氣腫，進而影響患者的呼吸、循環功能，并且可能因大量吸收CO2出現高碳酸血癥[4]及血流動力學的改變。因此，術后常規予以低流量(2 L/min)氧氣吸入2～6 h，密切監測血氧飽和度，觀察患者呼吸頻率與節律，發現異常立即通知醫生。本組患者無高碳酸血癥發生，發生小范圍皮下氣腫3例，未特殊處理，24～48 h后自動吸收。

2.3.5 手足抽搐膈肌痙攣的風險管理 術后每天監測血鈣值，出現口唇面部麻木、手足抽搐的患者，耐心做好解釋，消除其緊張恐懼心理。指導患者進食低磷飲食，如蔬菜、大豆類，限制牛奶、魚類等高磷食物，抽搐發作時靜脈推注葡萄糖酸鈣。本組中9例出現面部麻木，手足針刺感，2例出現手足陣發性痙攣，經積極解釋溝通、對癥處理后均緩解，患者情緒穩定。

隨著社會的發展，人們的維權意識及健康意識不斷增強，對護理質量提出了更高的要求，護理風險貫穿于護理工作的全程，如何對護理工作進行零風險管理是每位臨床工作者值得深思的問題，腔鏡甲狀腺手術是近年開展的術式，護理過程中可出現護理風險事故，并具有高風險水平、不確定性、復雜性等方面的特征[5]，因此，護理人員必須強化風險意識，熟練掌握疾病特征及護理流程，對不同個體的風險識別有預見性，并采取積極有效的風險管理措施。本組58例患者圍手術期經個體化風險管理均提高了安全性，促進了護患關系的和諧，患者滿意度提高，值得臨床推廣。