腹腔鏡胃癌手術壓力性損傷高風險患者的預見性護理

陳燕珠，汪花香，楊建玲，田 瑤

(汕頭大學醫學院第二附屬醫院，廣東 汕頭，505041)

腹腔鏡胃癌手術時患者取人字分腿仰臥位，手術時間過長、維持被動體位、持續術中低血壓、血氧過低、骶尾部皮膚液體浸潤等是壓力性損傷的高風險因素[1]。壓力性損傷是護理質量的重要敏感指標及患者十大安全目標之一[2]。有學者指出，術中壓力性損傷是可以干預的[3]。采取有效的壓力性損傷評估工具并采取預見性的防護，是有效干預的工作環節[4]，但目前國內缺少針對手術患者壓瘡危險因素評估的量表[5]。我們通過查閱文獻，系統學習引進門羅壓瘡風險評估表，此量表包含手術相關的眾多高危因素，具有較強的針對性。針對我院腹腔鏡胃癌手術時采用門羅壓瘡評估表篩選出壓力性損傷高風險的74例患者，對受壓部位予以預見性護理，現將應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～12月我院在氣管插管靜脈復合麻醉下行腹腔鏡胃癌手術的74例患者，其中手術方式為全腹腔鏡胃癌根治術8例，腹腔鏡輔助下胃癌根治術66例；手術種類為腹腔鏡遠端胃切除術10例，腹腔鏡全胃切除術32例，腹腔鏡近端胃切除術6例，腹腔鏡切除聯合鄰近臟器切除術4例，腹腔鏡保留幽門胃大部切除術3例，腹腔鏡節段胃大部切除術5例，腹腔鏡胃局部切除術12例，腹腔鏡姑息性胃切除術2例；男55例，女19例；29～78歲，平均(61.49±8.51)歲，體重(64.58±6.90)kg。

1.2 手術配合 (1)物品準備：高清腔鏡系統一套，超聲刀，高頻電刀，胃腸腔鏡器械一套，普通器械一套，布類包，手術衣包，一次性穿刺器一套，可吸收縫線，切割縫合器與釘倉，各型號結扎鎖等。巡回護士檢查儀器設備功能并放置有序，洗手護士檢查臺上物品準備齊全。(2)洗手護士提前15 min洗手，與巡回護士共同清點物品。常規消毒、鋪單，連接并固定各種成像系統連線、光源線、氣腹管、超聲刀線、電刀線、吸引器，并做好各連線的空間管理。(3)洗手護士配合醫生建立氣腹與通路(五孔法)，氣腹壓力維持在12～14 mmHg；巡回護士密切觀察生命體征。(4)洗手護士掌握手術配合流程，熟練配合；密切關注手術進展，了解術者習慣，主動、準確傳遞器械。(5)洗手護士做好標本管理，及時送檢；做好手術隔離技術，保護好周圍組織。(6)手術結束將腹腔鏡器械按照清洗及保養規程處理。

1.3 門羅壓瘡風險評估表[6]包括術前、術中、術后3個評估表。術前評估包括年齡、營養狀況、活動度、體重降低、身體質量指數、健康不利因素6方面；術中評估需要麻醉醫生提供的身體狀態/麻醉評分、體溫、低血壓、麻醉類型，巡回護士評估包括潮濕程度、手術床表面/移動情況、體位等7方面；術后評估包括圍手術期的時間、失血量兩方面；最后統計術前、術中、術后總分，得出患者的壓瘡風險程度，總計15分為低風險,16～28分為中度風險,≥29分為高風險。

1.4 結果 本組74例患者均順利完成手術，壓瘡風險總分平均(29.77±0.51)分，手術時間平均(258.28±72.72)min。手術結束1例患者發生1期壓力性損傷，部位為骶尾部，術后第1天隨訪已痊愈，壓瘡發生率為1.4%。

2 護 理

2.1 手術團隊的再培訓 通過回顧分析，以往我們也存在同李菊云等[7]一樣的問題，手術醫生、護理人員對術中壓力性損傷重視程度不足、缺乏相關指引與統一的標準、有關新知識的更新不及時。本研究中，手術室護士、麻醉科醫生、復蘇室護士、普通外科醫生、病房護士成立防壓力性損傷團隊。手術室護士、復蘇室護士、病房護士系統培訓2016年壓瘡指南[8]、手術室壓瘡風險門羅評估表[6]等；麻醉醫生、普通外科醫生、手術室護士系統培訓ASA美國麻醉醫生協會麻醉評分[9]、體位擺放風險因素評分表[10]、團隊協作過程評分表[11]等。

2.2 術前訪視 術前1 d巡回護士到病房與病房護士協同訪視患者，以圖文并茂形式介紹手術室環境、手術體位、壓力性損傷風險防范宣教圖[10]，對患者進行全面評估并制定個性化防壓力性損傷計劃與措施。在原來口頭宣傳的基礎上增加了壓力性損傷防范宣傳圖，使患者一目了然，知道自己的手術體位及配合，結合自身特點與巡回護士進一步溝通，使防護措施更完善。

2.3 手術間及物品的準備 手術間設定適應的環境溫度，維持在22～25 ℃；手術床墊柔軟舒適，術前在手術床背板上鋪50 cm×100 cm×1 cm凝膠墊；備齊擺放體位的脫脂棉墊、腳踝凝膠墊、肩擋與腳擋，防護用品增加水凝膠敷料。

2.4 安全正確擺放體位 擺放體位時，手術醫師、麻醉醫師與巡回護士溝通協作，根據體位受壓點對體位擺放風險因素(麻醉方式、壓力、剪切力、摩擦力、皮膚、神經、選擇設備)進行評估，合理安置，重量分散，防止“觸底反彈”，減輕剪切力與摩擦力。調節手術床腿板，患者兩腿分開不宜超過90°，以站一人為宜，避免會陰部組織過度牽拉[10]；骶尾部受壓點水凝膠敷料粘貼保護，腘窩墊脫脂棉墊，腳踝墊凝膠體位墊支托，避免神經肌肉損傷。水凝膠敷料操作前，徹底清洗并干燥患者骶尾部周圍皮膚，輕柔地在骶尾部上卷動敷料，切勿拉伸，用手在骶尾部撫平敷料。

2.5 術中護理 巡回護士對患者身體受壓部位、約束帶固定位置及所用襯墊、支撐物的放置情況進行重新評估，并定時觀察受壓部位；對于非手術部位，在不影響手術的情況下，每隔2 h調整受壓部位一次，受壓點間歇減壓；調整體位時，避免手術器械造成的壓迫傷；做好非手術部位保暖，觀察組織灌注量，使用輸液輸血加溫設備。

2.6 術后護理 手術結束患者復蘇清醒后撕去水膠體敷料，巡回護士對患者全身皮膚進行仔細評估，術后與復蘇室護士做好交接班，防止再次受壓。

3 討 論

3.1 門羅壓瘡評估表可提高手術室護士壓瘡評估及防護能力 2016年AORN年會上正式推行門羅壓瘡危險評估量表，此量表專用于圍手術期壓瘡危險評估[12]。平付敏等[2]應用門羅評估表對患者進行評估，根據分數采取對應性的、結構化預防措施，明顯降低了壓瘡發生率。本研究發現，巡回護士為該患者圍手術期壓力性損傷防護責任人，采用門羅氏評估表對患者圍手術期的壓瘡風險因素進行評估，對評估結果采取相應的預見性護理，提高了防護能力。

3.2 水膠體敷料可有效降低手術患者壓瘡發生率 水膠體敷料是在濕性愈合原理指導下發展而來的一類新型傷口敷料[13]，具有透氣防水、形成低氧張力、減少皮膚摩擦力與剪切力、促進組織微循環的作用。研究指出[14]，水膠體敷料與凝膠墊聯合應用于長時間手術患者，可有效降低手術患者壓瘡發生率。我們過去只單獨使用凝膠墊，本組引進水凝膠敷料聯合凝膠墊應用于腹腔鏡胃癌手術高風險患者，壓瘡發生率為1.4%，效果滿意，與陳蕾等[14]的研究結果一致。

3.3 預見性護理能有效降低壓瘡發生率 術中壓力性損傷可給患者增加醫療費用及身心負擔，目前，更多的護理管理者意識到預防術中壓瘡的迫切性，并希望通過有效的壓瘡風險評估達到預防目的[12]。由于手術患者的壓力性損傷與患者全身情況、手術相關，而圍手術期各階段均影響患者的評估結果，使評估具有動態差異性。本研究采用門羅壓瘡評估表，高風險患者受壓部位增加水膠體敷料進行預見性護理干預，有效降低了壓瘡發生率。但也存在不足，個別評估項目不是手術室常規監測指標，增加了護理工作量；本組病例數較少，對發生率有一定偏差，以后的研究將納入其他病種，使數據更具代表性。