腹腔鏡肝中葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌21例報(bào)告

彭俊楊，楊 培，曾新桃，陳思瑞，張 偉，羅 華

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 綿陽(yáng)，621000)

手術(shù)切除是目前治療原發(fā)性肝癌最常用的方法[1-3]，部分肝癌位于肝中葉，需行肝中葉(Couinaud Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)切除術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，相較而言，選擇性采取腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，預(yù)后與開腹手術(shù)無(wú)顯著差異[4-5]。但腹腔鏡肝中葉切除術(shù)技術(shù)復(fù)雜，安全性、可行性尚需進(jìn)一步探討。2017年8月至2019年12月我院采用腹腔鏡肝中葉切除術(shù)治療21例肝癌患者，效果滿意。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共21例肝癌患者，術(shù)前診斷：肝細(xì)胞癌17例，膽管細(xì)胞癌4例；其中男9例，女12例，32～71歲，平均(46.3±16.2)歲。合并慢性乙型病毒性肝炎18例，丙型病毒性肝炎1例，2例患者無(wú)明確肝炎病史。合并2型糖尿病2例，原發(fā)性高血壓1例。臨床表現(xiàn)：腹脹、納差3例，中上腹及右上腹疼痛8例，體檢(彩超、CT或MRI)發(fā)現(xiàn)10例。患者均無(wú)腹水及消化道出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白8.9～1 209 IU/mL，平均(263.5±103.7)IU/mL，CA19-9 6.1～714.3 U/mL，中位數(shù)34.2 U/mL；癌胚抗原1.1～8.9 ng/mL，中位水平4.6 ng/mL。HBV-DNA 0～4.3×108IU/mL，中位數(shù)2.8×105，HCV-RNA陽(yáng)性1例，病毒定量陽(yáng)性患者術(shù)前均予以抗病毒治療。患者肝功Child-Pugh評(píng)分均為A級(jí)，吲哚菁綠15 min滯留率均<10%。影像學(xué)檢查：術(shù)前患者完善上腹部彩超、增強(qiáng)CT和(或)MRI(圖1)，并行三維重建計(jì)算殘肝體積。病變直徑4.5～8.2 cm，平均(6.1±2.4)cm。主瘤病灶均位于肝中葉，合并門靜脈右前葉支癌栓1例。合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2例，孤立轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)分別位于右肝后葉及左肝外葉，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)大小分別為3.2 cm與1.4 cm。21例患者殘肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積[6]均>40%。依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017版)》[7]，結(jié)合慢性肝病和(或)肝硬化病史、甲胎蛋白及影像學(xué)表現(xiàn)，臨床診斷分期為Ⅰa期3例，Ⅰb期16例，Ⅱa期1例，Ⅲa期1例。

1.2 手術(shù)方法 由具有高級(jí)職稱的肝膽外科醫(yī)師主刀。采用氣管插管全身麻醉，5孔法施術(shù)，以病灶為中心，呈扇形分布。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。術(shù)中行腹腔鏡超聲檢查，明確病變邊界及與主要血管的關(guān)系、有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，肝表面標(biāo)記肝右靜脈、肝中靜脈根部位置及走行。切除膽囊。常規(guī)于肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶，切肝過(guò)程出血明顯時(shí)，采用間斷入肝血流阻斷法控制入肝血流(阻斷10 min-間歇5 min-再阻斷10 min)。切肝過(guò)程中，麻醉師控制好中心靜脈壓(0～5 cmH2O)。循肝圓韌帶，沿鐮狀韌帶右側(cè)用超聲刀逐漸離斷肝實(shí)質(zhì)，顯露并切斷Ⅳ段肝蒂(圖2)。離斷膽囊頸后方膽囊板，于肝門橫溝右側(cè)用吸引器鈍性分離，顯露右肝前葉肝蒂(圖3)，用血管夾夾閉，觀察缺血肝臟范圍。沿肝缺血線結(jié)合術(shù)中超聲定位自足側(cè)向頭側(cè)，左右結(jié)合的方法離斷肝實(shí)質(zhì)，遇管道結(jié)構(gòu)，以連發(fā)鈦夾或Hem-o-lok夾閉后離斷。證實(shí)右肝前葉肝蒂無(wú)誤后離斷。向背側(cè)提起肝組織，左右結(jié)合，向下腔靜脈推進(jìn)，最后用切割閉合器(白釘)離斷肝中靜脈(圖4)。對(duì)于中肝以外的病灶，在超聲引導(dǎo)下行微波消融治療，無(wú)法明確性質(zhì)時(shí)，行術(shù)中超聲造影。膽管細(xì)胞癌患者行肝十二指腸韌帶、肝固有動(dòng)脈、腹腔干旁淋巴結(jié)清掃。肝創(chuàng)面滲血以百克鉗電凝止血或縫合止血。標(biāo)本裝入取物袋，恥骨上取橫切口約5 cm，取出標(biāo)本。檢查創(chuàng)面無(wú)膽漏、活動(dòng)性出血后，覆蓋纖絲速即紗。創(chuàng)面放置引流管。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 1例患者因腫瘤侵犯膈肌，范圍廣，術(shù)中難以分離，中轉(zhuǎn)開腹，行膈肌部分切除修補(bǔ)及中肝切除；均無(wú)氣體栓塞發(fā)生。2例患者術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)切除范圍外病變(1例位于Ⅷ段，另1例位于Ⅱ段)，超聲造影考慮惡性，行微波消融治療。手術(shù)時(shí)間285～360 min，平均(300.5±87.6)min；術(shù)中出血量200～1 800 mL，平均(510.2±380.7)mL；3例(14.3%)患者術(shù)中輸血，紅細(xì)胞懸液2～4 U，新鮮冰凍血漿200～600 mL。

2.2 術(shù)后情況 無(wú)死亡病例及非計(jì)劃再次手術(shù)病例。如無(wú)活動(dòng)性出血征象，患者于術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)，逐步進(jìn)食低脂流質(zhì)飲食。術(shù)后肛門排氣時(shí)間18～72 h，平均(40.5±9.3)h；術(shù)后住院6～18 d，平均(8.5±3.7)d；術(shù)后第3天復(fù)查彩超，如無(wú)肝斷面積液，根據(jù)引流情況拔除引流管。共4例(19.0%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥：膽漏[8]2例(A級(jí)、B級(jí)各1例，9.5%)，1例經(jīng)充分引流保守治療治愈，另1例在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流后治愈；肝功能衰竭(B級(jí))[9]1例(4.8%)，予以保肝、白蛋白、新鮮冰凍血漿等支持治療，患者肝功好轉(zhuǎn)出院；肺部感染1例，經(jīng)抗炎、排痰等治療治愈。

2.3 術(shù)后病檢 肝細(xì)胞癌16例，膽管細(xì)胞癌4例，混合細(xì)胞癌1例，手術(shù)切緣均為陰性。微血管侵犯8例[7]。

2.4 隨訪 出院后門診或電話隨訪。隨訪截至2020年1月31日，隨訪1～47個(gè)月，平均(21.3±10.2)個(gè)月，失訪3例。7例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，占33.3%(7/21)，肝內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移5例，占23.8%(5/21)；肺部、腹膜后轉(zhuǎn)移各1例，占9.5%(2/21)。復(fù)發(fā)患者的治療：再次肝臟手術(shù)切除1例次，TACE 4例次，射頻消融1例，1例患者拒絕再次治療。死亡4例，均死于腫瘤進(jìn)展，占19.0%(4/21)。

3 討 論

肝中葉包括右肝前葉及左肝內(nèi)葉，臟面為第一肝門，背側(cè)為下腔靜脈(第二、三肝門)，左右兩側(cè)分別為左葉間裂及肝右靜脈，肝中靜脈包含其中。位于肝中葉的腫瘤，可侵犯或推擠上述重要結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。既往常采用(擴(kuò)大)左右半肝切除的方式治療肝中葉腫瘤，切肝量占60%～85%，而在我國(guó)80%的肝癌患者合并不同程度的肝硬化[10]，保留足夠的殘肝體積，對(duì)于預(yù)防術(shù)后肝衰竭具有重要意義。采用肝中葉切除的方法，不僅可完整切除腫瘤、不增加腫瘤復(fù)發(fā)率，而且可保留更多的肝組織及完整的殘余肝臟出入管道結(jié)構(gòu)，從而降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率[11-12]。但腹腔鏡中肝切除術(shù)操作復(fù)雜，需保留殘肝管道結(jié)構(gòu)，具有2個(gè)手術(shù)切面，出血及膽漏風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。本組4例(19.0%)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，2例膽漏(A級(jí)、B級(jí)各1例)，主要考慮肝斷面細(xì)小膽管滲漏所致，1例經(jīng)充分引流保守治療治愈，另1例膽汁瘤形成，在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流后治愈。因此，術(shù)中精細(xì)操作，妥善處理創(chuàng)面，妥當(dāng)固定殘肝，防止殘肝管道扭曲，避免膽道壓力增高，利于降低膽漏發(fā)生率。有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)膽囊管注入美蘭或熒光造影可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膽漏，降低了術(shù)后膽漏發(fā)生率[13-14]。肝功能衰竭(B級(jí))1例，考慮與患者基礎(chǔ)肝功差及合并糖尿病有關(guān)[12]，經(jīng)保肝、補(bǔ)充白蛋白、新鮮冰凍血漿、利尿等治療后肝功逐漸恢復(fù)。肺部感染1例，考慮與術(shù)后抵抗力下降及切口疼痛、排痰功能差有關(guān)。本組均無(wú)死亡及非計(jì)劃再次手術(shù)，術(shù)后病理提示手術(shù)切緣均為陰性。本研究結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡中肝切除術(shù)治療肝癌效果較好。

充分術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估利于手術(shù)的順利實(shí)施及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。肝癌患者常合并糖耐量異常、營(yíng)養(yǎng)障礙、病毒載量過(guò)高等情況，改善患者全身情況，可降低術(shù)后肝衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。完善增強(qiáng)CT、MRI，以評(píng)估病變大小、位置、與重要管道結(jié)構(gòu)關(guān)系；術(shù)前肝臟三維重建可測(cè)量殘肝體積，并制定合理的手術(shù)切緣，預(yù)判手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病變巨大(>10 cm)[13]，位置表淺，與膈肌關(guān)系密切，腫瘤易破裂，懷疑下腔靜脈、第一肝門受侵及患者全身情況不佳的患者，采取腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重。

術(shù)中出血的有效控制是腹腔鏡中肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵。肝臟血流控制的方法較多，如全肝血流阻斷、半肝血流阻斷、區(qū)域血流阻斷等，但總結(jié)起來(lái)主要包括入肝血流的控制及肝靜脈壓力控制。在腹腔鏡中肝切除過(guò)程中，間斷入肝血流阻斷法簡(jiǎn)單易行，效果確切，仍是目前使用最多的方法，采用交替左右半肝阻斷及阻斷右前肝蒂的方法利于減輕殘肝的缺血再灌注損傷，但上述兩種方法實(shí)施相對(duì)復(fù)雜，血流控制效果有時(shí)欠佳，從而限制了其使用[15]。我們常規(guī)預(yù)置肝十二指腸韌帶阻斷帶，然后解剖出右前肝蒂予以阻斷，斷肝過(guò)程中出血仍然明顯時(shí)以間斷入肝血流阻斷法阻斷入肝血流。研究顯示，缺血再灌注損傷、大出血、輸血均可影響患者預(yù)后，是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中需術(shù)野清晰，顯露切面管道，并妥善處理，以減少術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，合理使用間斷入肝血流阻斷法利大于弊。目前，降低肝靜脈壓力的方法主要有兩種：控制性低中心靜脈壓，麻醉師通過(guò)控制輸液量等方法降低中心靜脈壓，當(dāng)中心靜脈壓控制在0～5 cmH2O時(shí)，不影響血氧飽和度及血液動(dòng)力學(xué)[17]；另一種方法是阻斷肝下下腔靜脈，此法可滿意控制下腔靜脈壓力，減少肝靜脈血反流，部分學(xué)者也認(rèn)為，肝下下腔靜脈阻斷可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[18]。不管采用哪種方法控制肝血流，術(shù)中均需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。

腹腔鏡中肝切除肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中結(jié)合術(shù)中超聲，可避免重要血管損傷，并發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶[19]。肝實(shí)質(zhì)離斷應(yīng)左右側(cè)交替進(jìn)行，從足側(cè)到頭側(cè)，顯露右前肝蒂后仔細(xì)確認(rèn)，避免損傷右后肝蒂。離斷右前肝蒂后，將中肝組織向背側(cè)牽拉，最后離斷肝中靜脈。肝組織離斷過(guò)程中，創(chuàng)面滲血多采用百克鉗電凝止血；肝靜脈篩孔出血，以纖絲速即紗壓迫止血，如破口較大或斷面血管回縮，予以縫合止血。

腹腔鏡中肝切除術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，成功施行需對(duì)肝內(nèi)解剖深刻理解，并具備熟練的腹腔鏡基本技術(shù)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的病例，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后積極防治并發(fā)癥，由腹腔鏡技術(shù)成熟的中心施術(shù)是安全、可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量偏少，有必要進(jìn)行大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步驗(yàn)證本文結(jié)論。