腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與李金斯坦術治療成人腹股溝疝的臨床對比研究

賈傳新，呂亮宏，呂忠船

(1.濱州醫學院，山東 煙臺，264003；2.濰坊醫學院臨床醫學系；3.煙臺毓璜頂醫院普通外科)

成人腹股溝疝是普通外科最常見的疾病之一，約占腹外疝總數的85%，男性發病率遠高于女性，男女患病比例約為12∶1。患者下墜感比較明顯，并伴有腫痛或牽扯痛，嚴重時影響患者工作或生活，如出現嵌頓未能及時處理會發生絞窄、腸壞死等嚴重情況，甚至可導致患者死亡[1]。手術治療是目前腹股溝疝唯一有效的治療方法[2]，傳統開放修補術操作簡單，費用低，療效已得到證實，但在微創角度上還有不足。與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、瘢痕小、康復快等優點，深受外科學者重視，成為成人腹股溝疝治療研究的熱點[3]。腹腔鏡疝修補術包括腹腔內補片植入術、經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、完全腹膜外疝修補術，在治療腹股溝疝方面，最常用的是TAPP與完全腹膜外疝修補術，與傳統手術相比，TAPP修補范圍更廣，適于多種類型的腹股溝疝，尤其隱匿疝、復發疝及雙側疝更具優勢[4]。有研究報道，腹腔鏡并不是所有腹股溝疝患者的最佳選擇，選擇哪種術式還需要結合患者自身情況。本文回顧分析2017年6月至2019年1月接受TAPP與李金斯坦術成人腹股溝疝患者的臨床資料，總結其治療效果、手術時間、術中出血量及并發癥，以評價TAPP的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年1月我院收治的72例成人腹股溝疝患者作為研究對象，回顧分析其臨床資料，患者均符合腹股溝疝診斷標準。納入標準：(1)經病史、體格檢查及輔助檢查確診為腹股溝疝；(2)中華醫學會疝和腹壁外科學會分型中Ⅰ～Ⅲ型；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)伴有嚴重心腦血管疾病、嚴重血液系統疾病、嚴重呼吸系統疾病、肝腎功能衰竭及其他手術禁忌證；(2)嚴重瘢痕體質；(3)術中發現需同時行其他手術；(4)存在腹腔炎癥。根據患者最終選擇的治療方案分為觀察組(n=40)與對照組(n=32)，兩組患者年齡、性別等臨床資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 麻醉成功后患者取平臥位，常規碘伏消毒術野，鋪無菌巾。臍上做弧形切口建立氣腹，穿刺Trocar，置入腔鏡探查，觀察疝囊與腹壁下動脈的關系及疝囊大小、疝內容物等，確定疝類型。分別于左、右平臍腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，疝內環口上方1 cm切開腹膜，向外至髂前上棘，向內不超過臍內側皺襞。分離Retzius間隙、Bogros間隙、疝囊，分離腹膜內側超過中線1 cm，外側至髂前上棘，上方至聯合腱上方約2 cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm。檢查無出血點，置入10 cm×15 cm 3D補片，用3-0可吸收線連續縫合腹膜，清點器械無誤，關氣腹并放氣，拔除Trocar，逐層縫合皮膚。術后予以補液、止痛處理。

1.2.2 對照組 麻醉成功后患者取平臥位，0.5%碘伏消毒手術區，鋪無菌巾及大孔單。患側恥骨結節至腹股溝韌帶中點上2 cm做5 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、止血、護皮。剪開腹外斜肌腱膜并游離，上至聯合腱，下至腹股溝韌帶。剝離疝囊壁至疝囊頸部，近端游離至疝囊頸，用7號絲線荷包縫扎并環繞結扎疝囊頸，剪除多余的疝囊壁。檢查無活動出血點后游離精索，用2-0可吸收縫線間斷縫合腹橫筋膜裂口三針修補內環。選取預裁補片，修剪后置入精索后方，滌綸編織線間斷縫合疝補片與恥骨結節、聯合腱、腹股溝韌帶，內環口使之能容納一小指尖，加強腹股溝管后壁。于精索前方滌綸編織線連續縫合腹外斜肌腱膜。術后切口壓沙袋處理。兩組患者麻醉方式均為全麻，手術均由同一團隊完成，腹腔鏡組主刀醫師具有豐富的手術經驗及100例以上腹腔鏡無張力疝修補術的經驗，能熟練建立腹膜前間隙及放置補片，開放組主刀醫師具有豐富的手術經驗及100例以上開放無張力疝修補術的經驗，能熟練進行手術操作。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間(從切皮開始計時，直至手術縫合)、術中出血量=[(血紗布重量-干紗布重量)/1.05+吸引瓶中血量)]、術后住院時間、住院費用，采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評估疼痛程度，一般以0～10分表示，3分以下：輕度疼痛，患者能忍受；4～6分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛難忍。

1.4 隨訪 術后隨訪1年，觀察兩組術后復發、感染、血清腫、異物感、慢性疼痛等情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組術中出血量、術后住院時間及VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；手術時間、住院費用高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)住院費用(元)術后住院時間(d)VAS評分觀察組57.45±5.2515.16±1.6811 725.5±472.62.15±0.462.15±0.71對照組25.26±4.1924.41±2.637 275.8±365.44.67±1.343.11±1.12t值21.15412.1175.5474.0963.669P值0.0000.0000.0080.0150.027

表2 兩組患者圍手術期并發癥情況的比較(n)

組別尿潴留低熱陰囊水腫腹脹血清腫異物感慢性疼痛感染觀察組12235510對照組23344611χ2值0.6310.5290.5290.5110.0040.5390.0321.272P值0.4170.6090.6090.6180.9850.5820.9400.092

3 討 論

手術是唯一能治愈成人腹股溝疝的方法。傳統開放手術主要將相應缺損部位鄰近組織縫合起來，屬于張力性修復，手術時間短，但存在較大張力，患者術后康復慢，復發率高[5]。隨著醫學技術的不斷發展及手術理念的改進，腹腔鏡逐漸用于腹股溝疝的治療中。1982年Ger施行了世界上首例腹腔鏡疝修補術，8年后此技術才得到推廣，進而迅速在全球展開[6-7]。腹腔鏡手術又分為經腹腔的TAPP與經腹膜外的完全腹膜外疝修補術，其修補原理均為腹膜前修補，效果差異無統計學意義。TAPP在腹腔內建立氣腹，操作空間大，技術更容易掌握，觀察隱匿疝與疝內容物更為方便，但需要打開與關閉腹膜。與傳統開放手術相比，TAPP是加強肌恥骨孔，修補范圍更廣，涵蓋腹股溝斜疝、直疝及股疝的所有缺損位置，尤其隱匿疝、復發疝及雙側疝更具優勢，因此本研究選擇TAPP作為觀察組術式。

文獻表明[8-10]，腹腔鏡手術治療臍疝或臍旁疝具有減少復發、術后疼痛輕、術后住院時間短等優勢，但腹腔鏡手術時間相對較長。本文通過全面系統評價TAPP與李金斯坦術治療成人腹股溝疝的臨床效果，探討兩種術式的臨床療效及安全性，結果顯示，觀察組較對照組手術時間長，住院費用高。TAPP手術時間長，主要與學習曲線有關，隨著腹腔鏡手術越來越廣泛地應用于臨床，術者對腹腔鏡技術的掌握越來越熟練，其手術時間會逐漸縮短，費用也會相應下降。腹腔鏡手術在術中出血量、術后住院時間及VAS評分方面具有明顯優勢。腹腔鏡手術對患者而言，切口小、疼痛輕，術后第2天即可下床活動，術后康復快，住院時間明顯縮短。且腹腔鏡手術的補片置于腹膜前，患者異物感及局部疼痛不適感較傳統開放手術輕，提高了患者的生活質量及舒適度。術后隨訪1年，兩組均無復發，表明兩種術式均可達到增強恥骨肌孔薄弱的要求，具有治療作用。本研究中兩組并發癥發生率差異無統計學意義，表明雖然腹腔鏡手術并不能明顯降低并發癥發生率，但術后康復快，住院時間短，術后疼痛明顯減輕。

腹腔鏡手術較開放手術具有明顯優勢，但對其安全性尤其老年患者，有學者提出質疑，對于老年患者對全麻手術及氣腹能否耐受一直是外科醫師關心的問題。本研究中納入的老年患者，術前均已排除全身麻醉及腹腔鏡手術禁忌，術后均未出現心肺等全身并發癥。但全身麻醉及氣腹對患者的影響是存在的，術前評估尤為重要。無法耐受全麻及腹腔鏡手術的患者，不應勉強，患者安全是首要的。

綜上所述，與傳統疝修補術相比，腹腔鏡TAPP治療成人腹股溝疝優勢明顯，是臨床治療成人腹股溝疝的可靠選擇之一。但也不能一味追求腹腔鏡技術而忽略個體因素，因此在嚴格掌握適應證的前提下，腹腔鏡腹股溝疝修補術可作為首選。臨床上選用何種術式還需結合患者個體因素與經濟情況綜合考慮、評估，以期為患者提供較為合適的手術方式。