“加速康復”加速

文/本刊記者 吳佳男

對于更多醫院來說，融加速康復外科理念于醫院的日間手術流程中并非易事。

在國內外醫院，耳鼻喉、骨科、胸外、泌尿、胃腸等相關手術在速度和質控方面均正步入快車道。

2019年11月27日，國家衛生健康委發布了《加速康復外科試點工作方案（2019-2020年）》（以下簡稱《方案》），其中提出，將在全國范圍內開展加速康復外科試點，首先在三級綜合醫院和專科醫院的骨科開頭，逐步擴大專科及病種范圍。

《方案》同時要求，省級衛生健康行政部門推薦轄區內至少3家符合基本要求的醫院，設置與外科治療相關的診療科目。2020年1月-2020年11月為組織實施階段，試點醫院要將加速康復理念融入有關疾病的診療，建立加速康復外科診療流程和制度規范，加強對醫務人員和患者的宣教，提高診療水平和效率。

《方案》同時要求，各區域所在醫院成立加速康復外科工作委員會，建立監督管理和質控評價機制，定期對醫院加速康復外科工作情況進行檢查，對相關科室開展醫療質量控制和評估進行評價。

記者了解到，截至2020年3月，受新冠肺炎疫情影響，以上要求范圍內的醫院暫緩相關步伐。不過，受訪部分醫院管理者和相關科室負責人也表示，多種因素在力推，下半年，所在醫院的加速康復外科建設將有不同程度的提速。

未來設想

“《方案》恰逢其時。”

在中南大學湘雅醫院（以下簡稱“湘雅醫院”）日間手術中心主任劉蔚東看來，在國內，經過多年研究與實踐，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已為各大型三級醫院相關醫護人員了解并應用。未來，在政策推動之下，該理念在更廣范圍的宣傳與普及應用，可促進優質醫療資源的更合理分配。

在被采訪的數位專家眼中，除了“合理資源分配”，在效率與醫療質量間實現完美平衡，甚至推及疫情結束后各科室間的持續協同，一線醫護人員中的理念普及等，均是加速康復外科在未來發展過程中，須破解的重要課題。

“效率與醫療質量各在天平兩端。過于強調醫療質量，醫療效率會受影響，難以滿足日益增長的醫療需求；過于強調效率，醫療質量也會大打折扣。”四川大學華西醫院副院長曾勇此前接受媒體采訪時曾如此表示。

《方案》中，有一項表述頗受同行關注：國家衛生健康委醫政醫管局負責試點工作的組織和管理，成立加速康復外科專家委員會骨科專家組，辦公室設在四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）。

在華西醫院宣傳部的一位工作人員眼中，試點設在“華西醫院”，是醫院多年間的努力正被外界認可，理由基于醫院效率和醫療質量并重。

業界公認，華西醫院是國內日間手術的先行者。

日間手術，是加速康復外科的主陣地。據以上華西醫院工作人員不完全統計，自2009年10月正式開展此項服務，截至2019年年底的十年間，華西醫院的日間手術已超過3萬臺。

在骨科加速康復方面，僅在2018年，華西醫院就有10%的髖膝關節置換患者在24小時內出院。

“除發熱門診和隔離區域，住院重癥患者和門急診其他患者的診療工作，醫院都做了緊急狀態下的全面安排，日間手術中心也進行了科學的規劃。”華西醫院日間醫療部主任馬洪升剛剛忙完其他事宜，匆忙在電話中回復本刊記者。

2013年和2017年，包括馬洪升在內，本刊記者先后采訪過華西醫院日間手術相關負責人，“保障手術質量與患者安全”“可及，公平和有效”，分別成為該醫院日間手術和加速康復的多年間踐行的核心理念。

中南大學湘雅醫院日間手術中心主任劉蔚東及其團隊。

前人栽樹

“ERAS用一句話概括就是術前術后做模式的深度改革，以患者為中心、以循證醫學為基礎，優化臨床路徑，進行多學科合作，實現國家和醫院、患者的多贏局面。”

2019年3月16日，由《中國醫院院長》雜志主辦，江蘇省中醫院、江蘇省醫學會外科分會加速康復外科學組等單位聯合主辦的“加速康復外科學術研討暨普外科ERAS示范病房參觀交流公益行”在江蘇省中醫院舉行。

會上，江蘇省中醫院普外科主任江志偉表示，ERAS的五個關鍵措施是多模式止痛、營養管理、液體管理、導管管理和早期活動管理等，而未來，加速康復外科應走向整體理念和實踐的集成與創新。

具體說來，ERAS是指以患者為中心，在圍手術期實施各種已證實有效的方法，減少手術患者的應激及并發癥，減少生理及心理創傷和應激，降低病死率及縮短住院時間，加快患者的康復速度，這也是目前國內外倡導的加速診療和康復的新型理念之一。

而在診療手段應用中，主要包括對患者的術前教育、優化麻醉、減少應激反應、術中保溫及深靜脈血栓預防、有效鎮痛；強化術后康復治療，以及早期下床活動和早期腸內營養等方面；診療過程中，涉及的醫護則包括醫師、麻醉師、手術護士等人員，護理、營養、康復、醫院管理等多個環節。

“加速康復外科理念，從國際到國內，起源于二十余年前的腹腔鏡膽囊切除手術，成熟于當下的關節鏡、泌尿鏡，也包括消化系統的相關微創技術提升，是必然趨勢。”劉蔚東強調。

從2014年開始，劉蔚東及團隊在湘雅醫院便進行了日間手術和加速康復外科的實踐，并及時總結，制定了諸多院內和業界的指南和專家共識，尤其是《直腸肛門日間手術臨床實踐指南》是國內第一個日間手術臨床指南。

“當年就考慮到如何總結出一整套行業規范。”劉蔚東強調，湘雅醫院的“日間”，一定是“24小時的日間”，同時將精力集中于三四類手術的攻關。2016年，湘雅醫院就有了融合日間手術和加速康復于一身的示范病房，相關成果，獲得了業界的普遍贊譽。

“各醫院的安全和質控標準會有區別，但目的都一樣，就是將患者安全放在第一位，力爭將更多環節做細，做得科學規范。”劉蔚東表示，這些科學手段，包括術前的預防性抗生素使用、鎮痛止嘔措施、清腸手段，以及術中的麻醉和微創技能等，都是未來加速康復外科團隊素質進階的必然方向。

1 劉蔚東與醫護人員探討加速康復外科理念的具體應用。

2 劉蔚東在培訓基層的加速康復外科理念。

后人乘涼

促進患者術后康復，是加速康復外科團隊，甚至是各致力于加速康復手段的醫院管理團隊專注的重要思路之一。

“無應激、無疼痛、無風險、效果好。”在原南京軍區南京總醫院副院長楊國斌看來，加速康復外科的未來理念，應聯合多學科優勢，強調團隊協同合作，同時聚焦圍手術期處理，革新外科治療理念；此外，應突出精準手術操作，促進微創技術的廣泛應用，優化臨床路徑，創建系統評估體系。

“多學科協作（MDT）是一大亮點。”數年前開始，每周二，湘雅醫院基本外科都會聯動多個學科，針對重點患者進行MDT協作，例如結直腸腫瘤患者的多學科會診。“在傳統的胃腸手術理念下，患者手術前要長時間地吃流質或禁食，術前要吃瀉藥清腸，但在加速康復外科理念下，此過程可縮短和避免，甚至某些手術僅前夜吃瀉藥就可以，長時間禁食和禁水反而對患者康復不利。”在劉蔚東看來，未來，在很多醫院中，相關觀念需要及時更新。

劉蔚東強調，對“大醫院”來說，將三四類手術轉化為日間手術，事實上不光可緩解大醫院的壓力，也能在持續輔助分級診療網絡的順暢形成中發揮大的作用。

不過，在他看來，對更多醫院來說，推進加速康復外科及日間手術的發展，尚須破解幾大瓶頸。

一是如何推進醫院麻醉科與外科之間的合作，“相關科室間對加速康復外科的理解程度須進一步加強。”

二是加大加速康復外科這一主題在包括三級醫院在內各級醫療機構內的宣傳。“對市縣級醫院來說，加速康復外科理念深入人心，尚需時日。”

此外，政令之下，對相關醫療機構人員的培訓舉措應同步跟上。

自2012年起，劉蔚東牽頭舉辦了近110期腹腔鏡和微創手術的培訓班，前來聽課的相關醫師現已超過4000余人；同時在2012年主辦的胃腸外科主任腹腔鏡技術能力提升培訓班開班后，先后有全國30個省區市的近千名胃腸外科主任和骨干醫師參與。科技部已專項支持劉蔚東在2020年舉辦“一帶一路”沿線國家和地區胃腸外科腹腔鏡技術國際培訓班。

“三級醫院和基層醫院醫護人員的加速康復外科理念與技能的提升，同等重要。”劉蔚東表示，在2019年多部門發布的公立醫院績效考核方案中，明確指出了加大日間手術占擇期手術的比例，其作用一是促進優質醫療資源的合理分配，二是減輕醫保壓力，同時減輕患者負擔。

他舉例說明，近兩年間，湘雅醫院因日間手術和加速康復手段的廣泛運用，達成的效果之一，便是區域醫保費用減少了百分之二十。

“國家首先在加速康復外科做得比較成熟的醫院中進行，之后期望以此類醫院進行引領，這是科學考量后發布的重要要求。”

劉蔚東強調，對此，在未來，各級醫院在強化日間手術和加速康復的同時，要有一個重要考量：在保障醫療質量的情況下，以各種方式推進輕癥患者及早出院，將規避更多交叉感染的風險。

“這是新冠肺炎疫情帶來的最新警示。”劉蔚東最后表示。