南通醫(yī)保局：奔忙著的2019

文/本刊記者 徐潔

“這一年‘我請客我買單’后，工作確實繁忙。”新年臨近，江蘇省南通市醫(yī)療保障局副局長顧忠賢不無感觸地向記者承認。但總體上看，奔忙得有價值——當?shù)匦l(wèi)生健康服務水平和醫(yī)療保障效率正在穩(wěn)速提升中。2020年1月17日，春節(jié)假期已經(jīng)臨近，而這一天，剛好還是農(nóng)歷小年。但江蘇省南通市醫(yī)療保障局（以下簡稱“南通醫(yī)保局”）內(nèi)沒有任何節(jié)日氣氛，副局長顧忠賢一早開完工作會議后，馬上等待他的是來自清華大學醫(yī)院管理研究院DRGs課題組的支付方式改革專項調研，接著，是記者的采訪、市委的會議，以及特殊病在醫(yī)院門診外報銷的調研匯報……

回想兩年前的此時，國家“超級”醫(yī)保局即將組建的消息剛剛開始在業(yè)內(nèi)小范圍流傳，當年3月，隨著《深化黨和國家機構改革方案》的公布而被確證。5月，國家醫(yī)療保障局在萬眾矚目中掛牌，至今，已經(jīng)正式運轉一年半。

超級購買和最大支付的身份固然當之無愧，但其角色的真實和期待效用的發(fā)揮，卻要靠不斷正確的宏觀決策方向引領與地方基層的實際落地才能飽滿客觀。

為此，2020年新春走基層之際，本刊記者特地來到以社會保障之鄉(xiāng)著稱的江蘇省南通市，試圖從一家地方醫(yī)保局本階段重點工作的細節(jié)探訪中，找尋當下與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展密切相關的保障機制運行新動態(tài)。

顧忠賢（左一）在一線調研失能失智患者照護情況。

一年簡述

時間退回至一年前，2019年1月16日，南通醫(yī)保局正式掛牌成立。3月，南通市“三定”方案公布，醫(yī)保局完成定編定崗定員，改革平穩(wěn)落地，各項工作有序推進。

打擊騙保，當年追回違規(guī)違約金1537萬元；入選國家醫(yī)保局醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”試點城市，榮獲國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范試點城市；發(fā)布“南通醫(yī)保”APP，經(jīng)辦服務提速40%以上；進一步推進陽光精準扶貧，加大異地就醫(yī)直接結算；在全國率先開展醫(yī)用耗材集中帶量采購價格談判，藥品（醫(yī)用耗材）各項改革全年節(jié)約醫(yī)療費用2.58億元；在全國率先展開失能失智社區(qū)預防工作，基本構建起“機構照護、居家服務、津貼補助、輔具支持、預防管控”五位一體的照護保險“南通模式”；組建467名專家醫(yī)療保障專家團隊，參與醫(yī)保制度設計、政策制定和醫(yī)保監(jiān)管，并積極推進醫(yī)保支付方式改革，等等。

2019年12月2日，南通市政府印發(fā)《南通市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》，標志著南通市自2020年1月1日起，各縣（市、區(qū)）居民基本醫(yī)療保險在江蘇省內(nèi)，率先實現(xiàn)了市級層面的“六統(tǒng)一”（即基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)統(tǒng)一）。

基金安全、擴面提質、能力提升、社會參與，是2019年南通醫(yī)保局的工作主旋律，南通醫(yī)保局副局長顧忠賢在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時介紹道。

2020年1月18日，就在記者結束采訪后的第二天，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局2020年工作要點公開發(fā)布。相較2019年工作重點，“加快推動護理改革，發(fā)展康復醫(yī)療”被單項重點列出，尤其是明確要“加強老年醫(yī)療護理服務的政策措施，探索建立失能老年人長期照護服務體系，改善老年醫(yī)療護理服務，擴大‘互聯(lián)網(wǎng)護理服務’試點覆蓋面，開展上門醫(yī)療護理服務”等。而南通醫(yī)保局，恰好在這方面已通過五年布局，打造出了系統(tǒng)的“南通模式”。

聚焦長護

顧忠賢也敏銳關注到了醫(yī)管局這一動態(tài)。在他看來，長護險的開設，對醫(yī)療資源，尤其是目前優(yōu)質醫(yī)療資源的釋放發(fā)揮和效率提升有積極意義。

南通醫(yī)保局對長護險的探索推動始于2014年，當時南通市老齡化水平已經(jīng)達到全國地級市水平之最，29.37%。顧忠賢介紹，當年，南通就已啟動地方特色的基本照護保險制度規(guī)劃，在學習借鑒國際先進做法基礎上，2015年9月，在全國率先出臺《南通市基本照護保險辦法》，“按照獨立社會保險險種和廣覆蓋、保基本的屬性設計，既堅持制度的公平性、政府的職責和社會統(tǒng)籌共濟，也突出制度的效率性、發(fā)展可持續(xù)性和個人責任；與醫(yī)療保險制度有機銜接又相對獨立，同時兼顧機構、居家和社區(qū)照護，重點向居家、社區(qū)照護傾斜，兼顧醫(yī)療護理、生活照料，重點向生活照料傾斜的原則”，2016年起，在先后實現(xiàn)經(jīng)辦社會化、失能失智評定、推出居家上門服務、輔助器具租賃和完善時間銀行等志愿者服務體系后，照護保險先后在南通市崇川區(qū)和如皋市進行試點，保障對象從重度失能逐步擴大到中度失能，護理內(nèi)容從失能逐步擴大到失智，制度覆蓋從城市逐步擴大到農(nóng)村，保障內(nèi)涵從事后改善逐步延展到失能預防。如今，“五位一體”的南通照護模式已受到民政部、人社部和國家醫(yī)保局等多方認可和推廣。

截至目前，南通基本照護保險已實現(xiàn)縣市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌全覆蓋。同時，失能失智預防正在從城區(qū)向區(qū)縣覆蓋，“失能失智預防前期干預共分三個層次”，顧忠賢介紹，“首先對60歲以上人群，進行社區(qū)覆蓋式的失能失智技能知識宣教；70歲以上人群，引進日本高危人群評測信息工具篩查，最后，篩選出來的人群，組織專家上門干預。”

最近，南通醫(yī)保局還在進行對照護服務公司上門服務能力的評估項目，初步設定將按照ABC三個等級評級，最終收入、分配等向A級服務機構傾斜，顧忠賢透露。

此外，成立照護協(xié)會，進一步加強行業(yè)自律，繼續(xù)探索完善以照護保險保基本、商業(yè)照護保險為補充的照護保障體系，也是目前開展中的工作。

談到照護體系打造的重點和難點，在顧忠賢看來，居家服務是重中之重。“無是論9073還是9064的養(yǎng)老模式，90%的老人都選擇居家養(yǎng)老，如果只給錢，將很難保證切實的照護作用發(fā)揮。因此，南通醫(yī)保局在制度設計之初，就把資金使用重點投向第三方服務購買，比如居家上門服務和輔具租賃。”

接著，便是居家服務提供方的“擴面、增項、評測、解憂”，顧忠賢用八個字概述居家服務的主要內(nèi)容。

“上門服務是新事物，明確需求對接是最基本的，我們通過引進日本的需求度評估，直接對居家老人護理需求進行評估，然后制定相關照護計劃。”同時，服務提供方的項目豐富、能力提升，就在此過程中日臻完善。

“但最重要的是監(jiān)管，”顧忠賢表示，“南通醫(yī)保局建立了一套獨立APP信息系統(tǒng)，對服務人員進行定位、稽核，稽核由保險公司隨機抽取，要求服務人員隨時隨地上傳服務合影，幾乎難以作假。”“如有作假，責任公司年底直接評為不及格，不僅有5萬元損失，還要暫停服務1個月。”監(jiān)管運行作為照護日常工作的重中之重，目前正在大力推廣執(zhí)行中，顧忠賢表示。

此外，南通醫(yī)保局還學習、引進日本的街護經(jīng)理人模式，對南通全市的照護工作，實現(xiàn)了精細化管理。“街道宣傳、指導申報、上門服務、服務回訪、器具使用、稽核，甚至未來的失能失智預防，都會在街護經(jīng)理人責任下實現(xiàn)精準到人。”

“超級購買”感受

回顧近一年來醫(yī)保局成為超級購買方的感受，顧忠賢談道，這次改革，力度很大，“而且明確可以看到改變的是機制。”

以目前剛剛破冰的藥品帶量采購為例，“雖然目前品種才一點點，但成效已經(jīng)顯現(xiàn)。隨著未來集中招采品類的進一步擴大，老百姓的獲得感還會進一步增強。”

“但節(jié)約的醫(yī)保基金，最終依然要調整到醫(yī)院醫(yī)療服務價格上去。尤其是體現(xiàn)醫(yī)生價值的醫(yī)療項目必須要調，今年我們也正在建議這塊的調整幅度要和降的幅度同樣大，從而保證平衡。”

2020年，顧忠賢談道，南通市照護保險還將繼續(xù)推進完善，因為它的發(fā)育成熟對醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展有重大意義，“首先，對醫(yī)保資金的節(jié)約是客觀事實。南通市近三年近800位失能人員從醫(yī)院轉歸護理院，失能人員享受照護保險待遇前后的醫(yī)療費用總額由1.62億元降為9970萬元，降幅達到38.3%；其次，人員轉歸護理院后，優(yōu)質醫(yī)療資源釋放、緩解，周轉效率提升，醫(yī)院非常歡迎；同時，照護保險的運行還聯(lián)動帶動了照料護理及相關產(chǎn)業(yè)的加快發(fā)展。”據(jù)統(tǒng)計，照護保險定點的服務機構已從2016年初的2家增加到目前的50家，投資總額超過10億元，吸納就業(yè)人員超過8000人，其中大部分為“405060”就業(yè)困難人員。

托起民生幸福，醫(yī)療保障完善與醫(yī)療服務提升永遠同在！