醫防融合的“人間正道”

文/本刊記者 劉文生

醫療機構和疾病預防控制機構緊密結合、連續服務、有效銜接的工作模式和工作機制正待建立。

我們在公共衛生體系建設上的一個最重大的問題，就是必須把臨床和預防高度結合起來，這才是人間正道。重視什么就把什么獨立出來的管理體系，容易變成一種畫地為牢的局面，其結果就是獨木難支。

——中國工程院副院長、中國醫學科學院 北京協和醫學院院校長王辰

醫防融合從來沒有像今天這樣被緊迫地關注。

從前期的信息報告，到防控工作中的各自為政，再到臨床醫生表現出的防控知識的欠缺，新冠肺炎疫情將醫防割裂的現狀暴露無遺，割裂的弊端被無限放大。

過去多年來行業關于醫防協同、融合的討論從來沒有停止過，“預防為主”“防治結合”等字眼也從不鮮見于各種醫改方案和紅頭文件，但醫防割裂的形勢并未發生根本扭轉。用國家衛生健康委官方的表述是，醫療機構和疾病預防控制機構緊密結合、連續服務、有效銜接的工作模式和工作機制尚待建立。

醫和防本是醫療衛生服務體系不可分割的組成部分，二者有共通性和很強的聯系，但長期以來形成的重治輕防的觀念，使預防體系成為較弱勢的一方，話語權處于天然的低位。二者地位懸殊，融合諸多不利。

新冠肺炎疫情暴發以來，高層表態，各路專家紛紛“站臺”，醫防融合被放在了聚光燈下。如北京大學公共衛生學院教授周子君所言，當前醫和防從大學教育、機構設置到工作內容，全部呈割裂狀態，醫生沒有經過公共衛生培訓，疾控人員也沒有得到臨床鍛煉。下一步改革就是要打破界限，使醫防有機結合。

改革呼之欲出，但醫防界限究竟如何打破，仍是懸而未決的問題。

很顯然，要解決這個問題，不僅需要厘清醫療和預防兩個體系的職能，還要明確醫防融合在“健康中國”戰略和傳染病防控形勢下的新內涵。

各自為政

在援鄂前線，為了找出傳染源和密切接觸者，他們進社區、隔離病房，從病例報告到現場流調再到撰寫報告，全程工作24小時內完成；他們進看守所消殺，在實驗室晝夜奮戰，在基層醫療機構和社區開展培訓。在后方，他們承擔著類似工作。

當更多關注點聚焦于前端臨床救治之時，來自疾控的隊伍正在默默地堅守著自己的陣地。同17年前一樣，一場大疫，讓醫和防兩支隊伍成為在同一個戰壕里并肩作戰的戰友。

但這樣的“融合”太淺了，太少了。事實上，無論從制度設計還是各自職能定位來看，醫防的“裂痕”都在不斷擴大。

2000年前后，各級防疫站逐漸轉變成疾控中心，意味著該機構的功能不再主要局限于傳染病的防控，而是同時要向日益嚴峻的慢性病預防和管理形勢宣戰。這樣的轉型無疑是大勢所趨，但在陜西省山陽縣衛生健康局副局長徐毓才看來，其后的發展中，疾控體系重視了慢性病的預防，卻忽視了傳染病的預防。

“所以這次疫情暴露出了不少普遍存在問題，包括防護物資儲備、應急預案制定等，關鍵時刻疾控機構技術指導和支持都存在不適應現實的現象。”徐毓才向《中國醫院院長》說。

在醫的這一端，基層醫療機構發展同樣在職能轉變中陷入困境。

2003年“非典”后，國家加大了對公共衛生的投入力度，城市一級醫院和社區醫院紛紛轉型為社區衛生服務中心，主要職能也從提供醫療服務逐漸轉變為提供公共衛生服務。但由于體制、機制等諸多因素，其開展的基本公共衛生服務并不令人滿意。

上海市松江區某社區衛生服務中心醫師馬紀林向《中國醫院院長》介紹，當前基層醫療機構公共衛生服務普遍存在重形式、輕效果的現象。

如老年人體檢，體檢表書寫得很工整、很完善，卻缺乏系統的干預指導；健康宣教更是流于形式、應付檢查，甚至一圖多用，蓄意造假；雖然居民健康檔案已電子化、平臺化，但真實性、連續性、完整性、維護更新情況很不樂觀；疾病管理唯指標論，這個指標要達到90%，那個指標要達到95%，最后都是自欺欺人，很不切合實際。

馬紀林認為致使基層工作流于形式的一個重要原因是考核、督導的乏力。“疾控中心每年會組織多次對基層醫療機構基本公共衛生服務項目開展情況的檢查、考核，并會針對發現的問題和不足提出整改意見，但并不具備約束力和強制力。長此以往，考核也就流于形式了。”

眾所周知，疾控機構和醫療機構在業務層面存在諸多交集。如預防接種，具體工作由各級醫療機構承擔，疾控中心負責收發疫苗和對接種人員技術指導；傳染病防控，醫院負責診治，送樣品到疾控中心，疾控中心除做好檢驗外，更多的是緊盯傳染病報告系統。此外，疾控中心一項重要職能是指導轄區內醫療衛生機構開展疾病預防控制和管理工作，負責考核和評價。

這本是制度設計上重要的醫防粘合劑，但現實情況是，不具備行政執法權的疾控機構很難對歸屬衛生行政部門管理的基層醫療機構進行業務指導，考核和評價更是淪為一句空話。

另一方面，疾控自身能力不足也在客觀上加劇了這種局面。

指導基層醫療機構工作需要疾控機構配備一支既懂預防又懂醫療的復合型人才隊伍。然而，充斥著大量非專業人員和專業人員實踐過少的疾控機構，并不具備培養復合型隊伍的能力。

H省L市疾控中心公共衛生科副科長張文軍表示，由于預防醫學專業人員不能從事診斷、治療活動，長期不接觸臨床，得不到充分鍛煉，專業技能滑坡嚴重，這直接導致大量優秀人才流失。

種種因素之下，疾控與基層醫療兩個體系變得更加獨立，機構之間日趨疏離，人員交流日益困難，疾控機構和基層醫療機構在各自的路上越走越窄，逐漸偏離了最初的職能。

尋找抓手

疾控中心與二三級公立醫院在疾病防治方面銜接不暢的問題同樣不容忽視。如醫療機構向疾控中心提供疾病監測數據主動性不高、政府對其相關指令性任務考核評價機制和績效獎勵制度不完善等都影響了醫防工作的協同。

在公立醫院，和疾控中心對接的唯一窗口——防保科是一個十分邊緣的科室。承擔醫院傳染病監測、信息報送、生命統計、職業病防控、預防保健相關培訓、督導檢查等工作的防保科，通常是護士退休前的崗位。

政府和醫院重治療輕預防的姿態，讓臨床醫護人員普遍缺乏對疾病預防控制的認識和相關技能儲備。這也讓整個行業在疫情防控中付出了血的代價。

據了解，此次新冠肺炎疫情防控中湖北省有3000多名醫護人員被感染，超過30人犧牲，而援鄂的4萬多名醫療隊員則無一感染。對比鮮明的數據說明了什么問題？

“主要原因是初期病毒來勢兇猛，醫護人員對其認識不足，防控知識缺乏。”復旦大學附屬華山醫院副院長馬昕向《中國醫院院長》分析，除幾個相關科室外，醫院大多數科室醫護人員不具備傳染性疾病防控知識，面對突發傳染病往往手足無措，甚至連個人防護也難以做好。而支援湖北的多是感染、呼吸、急診、重癥醫學等日常工作中接觸傳染病較多的科室醫護人員，加之援鄂前做了充分的防護培訓，因此可以有效避免感染。

馬昕表示，此次疫情暴露出醫療機構諸多短板。除臨床醫生缺乏傳染病防控和公共衛生應急知識外，醫院還存在著對傳染病報告、病原微生物實驗室生物安全、消毒隔離等制度執行不到位的情況。

對醫院上述工作的監督指導本來由疾控系統完成，但2000年前后那次改革中，這一核心職能被剝離，成為獨立的衛生監督執法機構。這一改革在當時遭遇疾控系統一片反對聲音。此后衛監系統一直面臨權責不明確、執法力量不足、專業性不強等困境。

“疾控對醫療機構的技術指導落實得好不好，衛生監督所應該對應執法，但與疾控分開以后，衛生監督所真正掌握技術的人越來越少，很多時候執法時還要疾控幫忙。”張文軍介紹，衛生監督是技術監管，需要既懂法律法規又懂相關業務的人員，但當前衛生監督所很少招聘預防醫學專業人員，即使有，也會因沒有機會學習和成長而荒廢。

“話說回來，疾控機構很多人員都對業務不很在行，何況衛生監督所？”張文軍說，“按以前的說法，疾控和監督一個是運動員一個是裁判員，二者不能合一，但其實并不矛盾。”

1 一場大疫，讓醫和防兩支隊伍成為在同一個戰壕里并肩作戰的戰友。

2 疾控中心人員在實驗室對樣本進行檢測。

3 醫院大多數科室醫護人員不具備傳染性疾病防控知識，面對突發傳染病往往手足 無措。

類似的困境在實際工作中并不少見。在衛健部門，具體行使疾控管理職能的是疾控處或疾控科。但由于疾控工作在衛生系統中的尷尬地位，這個承擔擬訂區域重大疾病防治規劃、完善疾病預防控制體系、防止和控制疾病發生和疫情蔓延的部門，通常僅由幾名專業背景各異的人員組成，能力可想而知。

“新招聘的人員還好，之前盡是退伍軍人和關系戶，人浮于事，不求甚解，很多人簡單地以為填填報表就是疾控工作。”張文軍向《中國醫院院長》表示，在疾控系統，外行領導內行的事時常發生。

采訪中，記者明顯地感受到疾控人員迫切為衛生健康系統提供全方位疾病預防控制指導而不得的心情。因此，他們表達了對行政執法權的渴求，從根本上講，這或許是對“專業的人做專業的事”的渴求。

人的融合

做好醫防融合需要賦予疾控機構更多自主權和行政決策權。這幾乎是每個疾控人的呼聲。從某種意義上講，醫防融合已成為疾控體系尋求改革與突破的抓手。

“CDC的地位太低了，是一個技術部門。其特殊地位沒有得到足夠重視，它應該有一定的行政權。”中國工程院院士鐘南山這席話引發了行業對疾控行政權問題的討論。

上海創奇健康發展研究院創始人蔡江南認為，為解決疾控中心不受重視的問題，應將其納入政府公務員系統，而不應僅僅是一個事業單位。

原衛生部副部長黃潔夫則在接受媒體采訪時表示，疾控工作是技術性工作，權力的提升在于技術工作不受行政干擾的權威性，而不是行政級別的提升。如果將疾控技術人員官員化，疾控工作會有極大風險。

黃潔夫進一步指出，當下要做的是厘清國家CDC與國家衛生健康委疾控局、地方CDC與地方衛生健康委疾控部門的行政關系和專業責任。

實際上，厘清上述責權利關系自然就會明確疾控部門的權力，而這也被認為是可能的改革方向。

疾控機構能否在改革中獲得一定行政權還有待觀察，在張文軍看來，醫防融合的核心是人的融合，而不是地位和行政權。

“疾控的人到醫院能干，醫院的人到疾控也能干，這才是融合。”他進一步解釋，負責傳染病工作的疾控人平時不忙時可以進駐醫院，和急診、呼吸、感染等科室人員一起工作，可以幫助他們發現一些日常發現不了的問題。反之，醫院急診、呼吸、感染等與傳染病防治關系密切的科室醫護人員也可以到疾控中心各部門輪轉，學習防控知識。

“嘗試疾控中心和醫療機構人員互通，甚至與衛生健康部門人員互通，培養‘能防會治善管理’的人才，才能真正實現醫防融合。”張文軍說。

但人員互通有一個前提，即預防醫學人員具有處方權。

目前，公共衛生人才的培養以預防醫學專業為主。起初只要為醫學類，畢業后就可注冊各方向的醫學專業，后來修訂的醫師法規定，臨床醫學畢業可以注冊所有類別，而預防醫學畢業只能注冊公共衛生執業醫師。不能注冊臨床類別，等于限制了預防醫學的處方權。

這一舉措的初衷是防止預防醫學生流入臨床，以保障公共衛生從業人員數量。而現實卻是預防醫學畢業即使被斷絕了從事臨床的可能性，也仍有大批人轉行，公共衛生人才短缺的問題沒有得到有效解決。

多年來，放開預防醫學執業注冊范圍和公共衛生執業醫師處方權的呼聲從未停歇。此次更是達到了高潮。

周子君認為，醫防融合應是人員、機構、功能的融合。應取消預防醫學本科限制，醫學生畢業都可成為臨床醫生，對CDC感興趣的人，經過預防醫學、公共衛生培養后就可從事相關工作。

但如此一來，還會有人從事CDC工作嗎？周子君的答案是肯定的。“只要定位清楚，就會有人做。”他向《中國醫院院長》表示，國家加強CDC建設是必然行為，但要明確四級CDC的職能，進行有針對性的投入和扶持。

他還強調，不管基層醫生還是大醫院專家，臨床醫師都要經過公共衛生培訓，有預防為主的意識、行為習慣和能力。有專家指出，國外通過住院醫師規培前的1年公共衛生碩士（MPH）教育來實現對醫生的培訓，國內也應當參照此經驗，大力推動臨床醫生的公共衛生碩士（MPH）教育。

機構和人員的融合具體如何落地，有學者給出了路徑：省、市兩級疾控機構須有醫療業務支撐，或直接辦醫院，或打通疾控機構人員在醫院兼職行醫的渠道；縣級疾控機構拓展健康管理業務，其公共衛生執業醫生可在社區衛生服務中心執業，并擁有高血壓、糖尿病等一定疾病診療范圍內的處方權。

醫共體解法

“從以疾病為中心到以健康為中心”的健康中國戰略對醫防都提出了新的要求。

《“健康中國2030”規劃綱要》明確要求，建立專業公共衛生機構、綜合和專科醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的重大疾病防控機制，建立信息共享、互聯互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發展，實現醫防結合。

各地在近年的探索中，醫共體建設正成為醫防融合新的載體。

不少地方在以縣級綜合醫院為核心組建的縣級醫療集團中，打破機構屬性和人員身份的界限，優化整合縣中醫醫院、縣疾病預防控制中心、縣婦幼保健院職能和人員，并在集團層面設立傳染病預防和婦幼保健中心、慢性非傳染性疾病防治中心等，集相關疾病的早期預防、病患診療、健康干預為一體，提供連續性的醫療衛生服務。

三明市在2020年初成立了由分管副市長任組長的醫防融合領導小組，在市第一醫院、市中西醫結合醫院分別設立由醫院院長擔任辦公室主任、市疾控中心主任擔任副主任、區疾控中心主任擔任成員的“醫防融合辦公室”。該辦公室負責對區域醫療機構和疾控機構相關公共衛生人員及其工作進行統一調度安排，發揮功能互補、資源整合作用，促進隊伍、業務、資源、評價、分配等相互融合。

1 放開預防醫學執業注冊范圍和公共衛生執業醫師處方權的呼聲從未 停歇。

2 各地在近年的探索中，醫共體建設正成為醫防融合新的載體。

為推進醫防融合，山西省把疾控中心融入醫療集團，實行“一兼、兩管、三統一”管理。一兼，縣疾控中心主任兼縣醫療集團副院長，分管公共衛生；兩管，縣疾控中心、醫療集團公共衛生中心在業務上受醫療集團和縣疾控中心雙重管理，相互融合；三統一，統一組織領導、統一標準規范、統一績效考核。

山西省介休市醫療集團的理事長樊金榮撰文稱，縣級疾控中心應真正成為縣域醫共體的一員，依靠縣域醫共體豐富的人力和設備資源，才能有更強的實力應對復雜疫情。同時，調整疾控中心的業務項目，將慢病管理、健康教育交給縣級人民醫院，真正做到防治結合，讓專業的人做專業的事。

山西的做法得到了不少人的認同。新冠肺炎疫情發生后，不少地方表達了將疾控機構納入醫共體統一管理的想法。但也有不少專家對此表達了謹慎意見。

“我不認為這是好的方式，這會把疾控摧毀。”公共衛生和流行病學專家、中國疾控中心原副主任楊功煥向《中國醫院院長》表示，她擔心這會使疾控人員喪失專業能力，等下次疫情來了，他們就是新手。

徐毓才更是直言，將疾控中心納入縣域醫共體，既無法律依據也無政策依據，將極大地削弱疾控的力量。

“醫防融合和一體化管理，理論上看起來很好，但具體實操層面能不能達到預期，還很難說。我擔心醫療把預防吃掉。”徐毓才解釋，當醫療和預防融合在一起時，預防肯定是弱勢一方。醫療塊頭大，營收多，運營模式靈活；預防塊頭小，政府投入少，無法營收。縣人民醫院院長和縣疾控中心主任在書記縣長面前話語權都不一樣，所以融合就像大人和小孩一起過日子，大人說了算，結果必定是醫療把預防吃掉。

徐毓才進一步強調，疾控機構融入醫共體出發點是錯誤的，當預防還未得到當地政府足夠重視前，建立獨立的“有權有勢有為”的疾控中心才是保障預防為主方針最重要的戰略。

實際上，融合并不是醫療系統一廂情愿就可以完成的事。據《中國醫院院長》了解，不少縣級CDC并無很強的意愿融入醫共體。原因是，當前公共衛生經費直接由基層醫療機構使用，縣級CDC并無相關經費支持，融入進去可能吃力不討好。

樊金榮建議縣級CDC轉變運營模式，借鑒縣級婦幼保健院保健和臨床相結合的成功經驗，建立防疫與臨床相結合、戰時與平時工作相結合的模式。并在疾控中心的基礎上組建縣級傳染病醫院，平常進行常見傳染病的診療，戰時成為抗擊較大疫情的人才和資源蓄水池。

目前，各地正在探索更多的可能性。山東省提出，要布局建設全省傳染病防治中心和分中心，加強各級公共衛生服務和基層衛生體系建設。兗州區中醫醫院院長孔慶民建議政府在城鄉結合部建立一個平戰結合的傳染病防治中心，規模介于一級醫院和二級醫院之間，平時服務周邊社區民眾，疫情來臨可以很容易地轉型為傳染病醫院。

“兗州區疾控中心相對較小，我建議干脆把傳染病防治中心和疾控中心整合在一起，再加上衛生監督所，三位一體，資源共享。”孔慶民向《中國醫院院長》暢想。