創新病種成本管理 助推醫院績效提升

文/本刊記者 吳佳男

支付方式改革推進中，規范且可復制的病種成本管理體系值得推廣，大有可為。

政策推動下，國家立意下的從“按醫療服務項目付費”到“按病種付費”改革已全面鋪開。

多年間，以上改革各地醫院積極實踐，取得了一定的經驗與成果。但相伴而生的，是臨床路徑管理、操作程序規范和治療方案的進階，以及更為合理、科學的按病種付費標準的制定漸成焦點問題。

經過兩年多摸索與研究，上海交通大學醫學院附屬新華醫院（以下簡稱“新華醫院”）的“基于費用的成本費用率(Cost-to-charge Ratio)的病種成本核算方法”應運而生。據了解，該醫院是國內首家采用該方法完整測算出所有病種組的實際成本、結構組成和收益情況，反映出不同維度的病種成本結構差異的醫院，基于對該方法的研究和管理體系的構建，新華醫院同時主持立項上海市醫院協會、上海市會計學會、上海申康醫院發展中心（以下簡稱“申康”）三項重點研究課題，目前正在申請專利。

“構建基于DRGs的病種成本管理體系，形成操作性、系統性較強且可復制、可推廣、較規范的病種成本核算路徑，可打破支付方式改革瓶頸，實現醫療資源的最優配置，也可為市級醫院開展病種成本管控提供抓手，為以病種成本為基礎的醫療服務定價奠定基礎?！毙氯A醫院總會計師劉雅娟告訴記者，“方法”目前已在新華醫院運營管理和戰略決策等方面取得良好效果。

核算新路徑亟待探索

資料顯示，近年來，我國醫療衛生總費用呈快速增長趨勢：2017年衛生總費用增長5253億元，同比2016年增長11.33%；2018年增長6400億元，同比2016年增長12.40%，增速是GDP增速的近兩倍。

在劉雅娟看來，這一問題的產生，與公立醫院收費補償機制的不盡完善，傳統按項目付費為主支付體系的“推波助瀾”密切相關。欲從根本上解決這一問題，醫院成本管理和精細化水平的提升勢在必行。

劉雅娟表示，按病種付費的諸多優點中首先是引導績效導向，實現醫?？刭M和醫療服務良性發展之間的“平衡”，體現不同疾病間資源消耗、技術和勞務價值的差異，不斷促進醫療機構從傳統經驗型向科學管理，從外延性規模擴張轉向注重成本內涵式發展?！皬亩淖冡t保作為第三方的被動局面，有利于費用控制?！?/p>

盡管優勢盡顯，亦有部分醫院的DRGs實踐，但目前國內多數醫療機構的病種成本核算，采用的仍為基于項目成本的“項目疊加法”和基于科室全成本核算方法等?！俺杀径▋r法是確定病種收費標準的未來方向，但其在我國尚未統一和健全。”

劉雅娟解釋，“項目疊加法”的優點是核算過程較為精細，可對工作流程、所需資源進行全面核算，但其局限性在于對標準的臨床路徑依賴較強，極其依賴信息系統建設水平，對醫院的核算和管理水平要求也較高；基于科室全成本核算的方法可利用現有制度要求和核算成果，測算結果較為客觀，具備一定的可操作性和推廣性，但局限性是其基于成本角度進行分攤，過程較為簡單。

數年前，新華醫院財務團隊開始關注一種源自美國的病種成本核算方法。該方法是美國醫保支付咨詢委員會建議美國醫療照護與醫療救助服務中心(CMS)，用來計算DRG不同組別相對權重的方法，其假設各成本中心(Cost center)成本費用比值固定，通過醫院每年上交的成本報告獲得各成本中心的成本費用比(CCR)，將患者費用直接通過CCR轉化為成本。

上海交通大學醫學院附屬新華醫院有一支戰斗力強勁的隊伍。

具體做法是根據患者DRGs分組情況，通過確定醫院的服務單元，利用患者病案首頁費用記錄，確定資源消耗相近服務單元的費用和發生這些費用的實際成本并進行比較，計算出各服務單元的成本費用比數值，進而計算出醫院全部患者成本和各病種組平均成本。

“這種方法在國際上得到了一定應用，但在國內尚處于研究階段?！?/p>

旨在精細化管理的戰略轉型

2014年，上海市財政局和原上海市衛生計生委下發了《上海市醫院成本管理暫行辦法》，其中要求各有關單位全面開展成本管理相關工作；2018年，申康在年度工作計劃中進一步明確，要求區域各醫院聚焦結構調整，加強醫院經濟運行分析和成本管控，探索病種成本核算。

“以病種成本為基礎進行服務定價最為合理，但問題是核算準確的病種成本難度相當大。”劉雅娟表示，難點之一是很多醫院較早進行了改革，但基礎仍源于按項目付費。數據顯示，目前，上海市醫療收費項目超過5000項。將每一項目的成本精準算出，對醫院的精細化管理水平要求非常高。只有做到極致，例如將醫生、護士在每臺手術、查房、科研教學上的用時，甚至同一試劑在不同檢查項目中的用量等數據具體呈現或拆分，方能更接近真實結果。

“此外，對大型醫院來說，很多疾病難以進入臨床路徑。例如突發急診或并發癥時，很難以單病種路徑去診治，標準很難界定。”劉雅娟強調，在諸多原因影響下，客觀采集的數據難免遺漏，主觀提交的數據可能存在偏差，都會致使測算結果失真。

2018年上半年，新華醫院交出了一份病種成本數據，但并未獲得各方認定。劉雅娟解釋，這是因為在2018年之前，按項目測算成本和定價仍是主流，新華醫院未詳細測算到每一個項目的成本，而是按資源消耗的相近性將項目大類分組，直奔“病種”，因此數據“存疑”。

盡管“未獲認定”，但這份數據的產出已是事實。

“這是團隊共同努力兩年的結果?！?016年5月30日，受申康委派，劉雅娟進入新華醫院，擔任總會計師。其后兩年間，在醫院領導班子的支持下，在預算思路上化“資源請求”為“資源配置”，她帶領財務團隊構建了大數據支持下的包括全面預算管理體系、病種成本管理體系和精細化分析體系在內的完整的成本精細化管控系統，“病種成本管理體系建設是重點工作之一?！?/p>

在劉雅娟看來，新華醫院具備開展病種成本管理體系研究的良好條件：2000多張床位，內外婦兒學科齊全，年門診人次超410萬，出院患者數超10萬，病種數齊全（2017年DRGs病種組達561個、2018年為623個），加之歷時6年搭建的財務業務一體化HRP平臺和電子住院病例系統支撐，“樣本醫院”優勢明顯。

“最重要的是，兩年之間，幾乎所有科室主任都轉變了觀念，明白了業務效益和資源訴求的關系，更加關注成本效益?！?017年下半年，自行摸索，加之借鑒友院經驗，財務團隊先后嘗試了多種辦法，力求打造新華醫院專屬的病種成本管理體系。不過，事實最后證明，這些辦法都難達預期效果。

“與其數百及至上千病種組一個一個地做，不如找到一種辦法使其同時落地?！苯梃b上文提及的美國方法，結合國內和醫院自身，財務團隊開始打造中國式成本費用率(Cost-to-charge Ratio)病種成本核算系統。

基于“成本費用率”的系統研究

2018年前三個月間，在大數據中心的強力支持下，財務部導出了全院2017年11萬份完整病例，將其分成561個病種組，再按同一病種組在不同科室開展情況分成3000余個病種組單元進行精細化分析。“幾千萬份數據，使用excel表格進行測算和分析，最后電腦都帶不動了。”當時的辛苦，劉雅娟記憶猶新。

時至今日，利用醫院自己研發的核算分析系統，財務團隊已實現了病種成本數據的月報，效率已大大提高?！懊總€科室的收入成本、運營結構、贏虧效益情況都能清楚顯現，有力支撐了醫院內部管理?！?/p>

新華醫院這一“基于DRGs的病種成本核算”方法分為病種組劃分、確定服務單元、成本費用率測算，以及病種組的成本、收益、結構分析計算四個環節。

以2017年的測算數據為例，在“病種組劃分”環節中，將全院2017年全部112305例出院病例按病案號、主要診斷碼、主要診斷名稱及病史首頁費用明細等從HIS導出，通過主要診斷碼和主要診斷名稱匹配，將這些出院病例分為561個病種組，同時將每個病種組的病例組合指數（CaseMix Index，CMI）予以一一匹配。

由于醫院病種成本核算不僅僅是測算醫療費用對病種成本的補償情況，更重要的是為有針對性地制定各臨床科室的成本管控和業務發展措施提供支撐，有必要進一步細化分析同一病種在不同科室開展的情況，因此醫院再根據每一病種組按照開展不同科室，細分為3071項病種組單元，以此為基礎進行病種成本結構分析。

在“確定服務單元”環節，利用DRGs臨床過程相近、費用消耗相似的特性，將醫院為各病種組提供的服務劃分為15個服務單元、35項具體服務內容，統計全院及各病種組每個服務單元、每項服務內容發生的實際費用，以實現病種成本與醫院醫療總收入的匹配。

“成本費用率”是每單位業務收入消耗的實際成本，它可以反映醫院的成本控制情況和經營管理水平。相應的，各服務單元的成本費用率＝該服務單元消耗的成本/該服務單元產生業務收入（即對應的醫療費用）。

“測算各服務單元對應的成本費用率，是病種成本核算所有步驟中最關鍵的一環，其中難度最大的是成本的測算，須針對不同服務單元按不同成本動因采取不同的成本分析方法。”劉雅娟介紹，可直接獲取的成本（如床位成本、設備成本率等），按各科室病房+病床的折舊成本或類似方法確定；如放射等以設備運營為主的服務單元中，可按設備折舊、能耗及人員投入確定成本；以物資消耗為主的服務單元中，藥品、耗材等可按采購成本計算。

圖1 病種成本管理體系構建

“氧氣費、血費等無法獲取直接成本數據的，我們會到業務一線去采集測算?！?018年年初，財務部人員多次前往氧氣站和血站采集數據，從每個氧氣鋼瓶的進價，到每立方米液氧氣化后適用人數等，均詳細記錄，只為接近最真實的成本。

醫護、科室管理和醫院管理的成本，則被列入“間接成本”。相對于直接成本，間接成本的測算有一定難度?！袄玑t護成本，我們暫時無法細化每一名醫護人員每個時間點的具體工作量?！北M管如此，劉雅娟表示，其仍可確定測算原則：按病種實際費用越高，相應的醫護成本投入就高的邏輯，計算每單位收入所耗費的醫護人員成本即可。

“未來，隨著信息化水平的提高，需要人力測算的成本和間接成本的工作量將越來越少?！眲⒀啪陱娬{。

助推醫院戰略和科室結構調整

在劉雅娟看來，新華醫院的核算方法有諸多優點：一方面，該方法根據患者病案首頁費用記錄明細來確定各病種的不同服務單元，之后根據服務單元發生的實際費用確定相應成本，能夠確保各病種的收入和成本匯總后與醫療總收入和總成本完全吻合，避免項目遺漏；另一方面，對于不同服務單元按照不同的成本動因采用不同分析方法，能夠較為合理、真實地反映病種成本；此外，該方法將資源消耗相近性的服務項目分大類核算，最契合病種組核心特征，減少復雜繁瑣的醫療服務項目成本分攤過程，大大降低了工作量，減少了對信息系統的依賴。

“更重要的是，該方法對于所有科室和病種采用的分析測算方法和成本費用率計算口徑一致，結果相對公允，測算結果可按不同管理需求多維度拓展分析，對醫院內部管理和決策具有足夠的參考價值?！?/p>

以更精準的數據輔助醫院內部管理，優化業務流程，也正是新華醫院本輪改革的重要目標。

一年多以來，新型成本核算方法為新華醫院各項運營決策提供了很大的支持，多個科室的運營管理狀態和資源配置發生了巨大的變化，面貌煥然一新。

以某一科室為例，年度數據顯示，在效益方面，該科室住院收入總額21659萬元，利潤率卻只有4.62%，遠低于全院平均利潤貢獻率12.07%；在病種結構方面，各類耗材占比64.65%，手術、治療等操作類項目占比僅為5.09%。

“通過分析可發現，作為收入規模大戶，該科歷來是醫院資源投入的重點，但分析結果卻發現其平均利潤率明顯偏低，主要原因是耗占比偏高，擠占了利潤空間?！必攧請F隊就此建議：在確保醫療質量的前提下，強化對該科室包括高值耗材在內的各類耗材管理，優化其成本結構。

再以“化療”病種為例。最新核算數據表明，醫院各外科科室與腫瘤科均開展化療，但在實際利潤率上，腫瘤科（12.87%）明顯高于各外科科室。分析結果顯示，腫瘤科的化療已平臺化，容易進行針對性資源投入和流水線式操作，化療治療更系統，從而產生規模效應。而其他外科科室腫瘤病人較散、較雜，質量不高，沒有形成規模效應，因此需要配備較多化療方案等，消耗相應成本資源?！斑@一數據拿出后，為推動醫院腫瘤中心的建設提供了有力的支撐。”

在新華醫院院長孫錕看來，這就是數據的作用，整合醫院各項資源，避免外科病床等資源浪費，輔助學科進行結構調整，從而進一步提升醫院運營效益?！搬t院已將腫瘤中心的建設列入醫院2020年的戰略規劃中?！睂O錕對此信心滿滿。

在計算“間接成本”過程中，最新的核算方法也體現了較大優勢。例如在醫護人員勞務成本測算過程中，研究發現，醫生成本率＜20%的科室中，醫生流動性明顯增強，這說明醫生明顯感受到工作強度過大或收入明顯偏低；而醫生成本率＞30%的科室中，醫生的穩定性較好。針對這一結果，須及時調整策略：對因業務量明顯偏少導致成本率過高的病種，應通過政策導向適當調整業務規模；對那些醫生成本明顯不合理的科室，則須適當調整其績效分配額度。

“現在，相關數據已成為醫院制定各階段發展戰略和計劃的重要依據?！眲⒀啪杲榻B，數據中詳細列出的各科室收入、成本、結構、效益，甚至利潤率排名也在“刺激”相關科室，成為其優化病種、控制成本，甚至人才梯隊再建的重要指針。

病種成本管理是不斷完善的過程。隨著方法的不斷完善，其一定能成為優化運營的有力抓手，輔助發現管理中的薄弱環節，從而提高管理績效。

期待行業研究升級

新華醫院的這一成果，漸漸吸引行業更多目光。一年多以來，很多醫院慕名前來交流學習。

在劉雅娟看來，新華醫院的研究首先可為政府制定相關政策，特別是為支付方式改革的推進提供依據和參考。同時，可提供一種新型、規范且可復制的病種成本核算路徑，適合在三級醫院范圍內推廣，并可為市級醫院制定成本核算辦法提供重要參考。

方法，則是以所有市級醫院現有病種大數據為基礎，測算出平均病種成本作為按病種組付費的依據，通過所有市級醫院大數據的不斷更新修正，可以掌握其運行規律，進一步規范醫療行為和臨床路徑，提高數據準確性。在醫療行為和臨床路徑不斷規范的情況下，不斷提高病種成本數據的準確性，最終形成標準成本。

“所有病種組付費應一次性，全部落地，而非采取試點病種組的方式進行，這樣才能杜絕醫院（醫生）繞過試點病種，以另入他組的方式回避按病種組付費的相關政策要求，進一步促進醫療行為的規范?！眲⒀啪陱娬{，多家醫院據此實踐，得出的平均數據，將會更加精準。

不過，她也坦承，因方法未得到更為廣泛的運用，尚缺乏更多樣本數據參考，因此需要根據實際情況及時調整比值關系。“方法中的成本費用率依據現階段病種投入成本測算，受醫院信息化建設和內部管理精細化程度限制，如麻醉、檢驗等服務單元的成本費用率測算還較為粗略，隨著醫院管理的不斷精細化，以及降本增效舉措的深入，相關參數需要進行實時調整?！?/p>

“病種成本管理是不斷完善的過程。隨著方法的不斷完善，其一定能成為優化運營的有力抓手，輔助發現管理中的薄弱環節，從而提高管理績效?！眲⒀啪曜詈蟊硎?。