行為安全“2-4”模型在軍工企業安全管理中的應用

(中國航天科技集團有限公司7306所 四川 成都 610100)

一、引言

軍工企業不僅是整個國民經濟的重要組成部分，對于國防安全也有其重要的意義，所以軍工企業的安全管理和事故預防研究也顯得尤為重要。雖然軍工企業安全生產標準化的實施已有了明確的指導思想和執行辦法，并且安全生產事故已有了明顯減少，但軍工企業的安全生產形勢依然不容樂觀，安全生產事故依然時有發生。近些年的事故統計數據可以看出軍工企業事故發生的主要因素便是人的因素。日本的調查數據以及杜邦公司近10年地統計結果也表明，各種不安全行為所導致的事故率高達96%[1-2]。

行為安全“2-4”模型不僅彌補了海因里希事故鏈的缺點，而且其各組成部分與海因里希骨牌理論相對應，除了能快速、直觀的得到事故的直接原因、間接原因外，還建立了事故的根本原因與安全管理體系、根源原因與安全文化之間的對應關系，使安全管理體系和安全文化具體化，從而給出了事故分析方法路線、事故分析結果、事故責任劃分和事故預防的具體方法[3]。而且，行為安全“2-4”模型已經被廣泛應用于冶金、煤礦等企業的安全管理和事故預防當中，并且收效顯著。鑒于此，本文將行為安全“2-4”模型引入軍工企業的安全管理和事故分析當中。

二、行為安全“2-4”模型

(一)現代事故致因鏈

傅貴教授及其課題組在海因里希和斯圖爾特事故致因鏈的基礎上提出了行為安全“2-4”模型(如圖1所示)。該模型認為事故的發生是組織和個人兩個層面上的指導、運行、習慣性、一次性四個階段的行為發展的結果，并且劃分為“事故致因鏈”、“內部影響鏈”和“外部影響鏈”三層鏈條[4][5]。

“事故致因鏈”把事故的直接原因(不安全動作)視為事故引發者個人的一次性行為，把事故的間接原因(安全習慣、安全意識、安全知識)視為事故引發者個人的習慣性行為，把事故的根本原因(安全管理體系及運行)視為事故引發者所在組織地運行行為，把事故的根源原因(安全文化)視為事故引發者所在組織地指導行為。從而，事故致因鏈就可理解為，事故引發者所在組織的安全文化指導行為決定了安全管理體系的運行行為，運行行為導致了事故引發者的習慣性行為，習慣性行為導致了事故引發者的一次性行為，進而導致了事故和損失[6][7]。“內部影響鏈”是指與事故引發者在同一組織內的所有相關人員影響事故引發者行為的作用鏈。“外部影響鏈”是指事故主體組織以外的部門、人員以及其他有關因素影響事故發生的行為影響鏈。

(二)行為安全“2-4”模型的特點

行為安全“2-4”模型將已有的事故致因鏈中的間接原因和根本原因具體化，并將事故的原因和影響鏈劃分為能清楚的描述出各自行為影響路線的上、中、下三個層次的行為鏈。該模型被應用于“8.26”包茂高速特別重大交通事故等事故的原因分析當中，快速、直接地分析得出了事故引發者引起事故發生的直接、間接、根本、根源原因和內、外部影響原因。體現了該模型的承接性、具體性、層次性和有效性的特點[8]。

圖1 行為安全“2-4”模型

三、行為安全“2-4”模型在軍工企業安全管理中的應用

將行為安全“2-4”模型應用于某軍工企業安全生產事故原因分析當中，并根據分析結果制定解決對策和預防措施。

(一)事故簡介

2017年5月6日(周六)，西安飛機工業集團有限責任公司(以下簡稱西飛公司)總裝廠328廠房三站位，由沈陽飛機工業集團有限公司(以下簡稱沈飛公司)36廠負責“平尾前緣加強設計更改”作業，沈飛公司員工薛某從尾部右側工作平臺跨越至左側工作平臺時，從平臺間隙處墜落至地面(間隙寬約730mm，據地面高約12m)，經搶救無效死亡。

(二)事故原因分析

1.直接原因

根據事故描述，薛某在工作中從右側工作平臺跨越至左側工作平臺，跨越高處平臺間隙，且西飛公司在高處平臺間隙處未設置防護欄等物理防護措施，工作平臺存在高處墜落的風險。所以員工的違章作業(不安全動作)和未采取任何防護措施的平臺間隙(不安全物態)是導致本次事故發生的直接原因。

2.間接原因

根據導致事故發生的直接原因分析可知，員工在未采取任何防護措施的情況下跨越高處平臺間隙，可能是員工在平時的作業過程中安全習慣不佳、經常違章作業所致，從而反映出員工的安全知識不足、安全意識不強，并不了解高空作業時應該采取安全防護措施，也沒有清楚的認識到高處作業的危險性，從而冒險作業，以致事故發生。

根據圖1可得出，本次事故的間接原因便是對員工個人行為層面的習慣性行為(安全知識、安全意識、安全習慣)控制不力。針對此類現象，可采取教育培訓等相關手段對員工的個人習慣性行為進行糾正和控制，從而預防類似事故的再次發生。

3.根本原因

通過圖1可知，間接原因發生是因為在組織行為層面的運行行為出現了問題，即安全管理體系出現了問題，然而安全管理體系又包括安全指導思想、安全管理組織結構、安全管理程序等內容。之所以發生墜落事故，究其根本原因便是沈飛公司對異地作業安全管理不到位，西飛公司對相關方安全管理不到位，沈飛公司36廠和西飛公司總裝廠組織周末加班生產時，對相關方的安全要求不明確，現場管理不規范。解決此類問題的方法便是進一步優化安全指導思想，調整安全管理組織結構，修改和完善安全管理體系，修訂安全管理制度，嚴格執行安全管理程序。

4.根源原因

安全思想認識不到位是企業安全管理體系欠佳的根源。目前，雖然安全生產工作備受重視，但很多企業為了追求經濟效益，安全工作仍然是流于形式，并未深入貫徹、落實到地，這便是因為企業安全文化建設存在問題。如圖1所示，企業安全文化屬于組織行為層面的指導行為，也就是說安全文化對于企業改善安全管理成效、預防生產事故的發生起著至關重要的作用。在本次事故中，如果沈飛公司和西飛公司對安全文化進行了充分的建設，安全管理體系就會得到充分的完善，從而員工的安全知識得到充分的豐富，員工的安全意識便得到充分的提高，員工的安全習慣便隨之改善，進而不安全行為和不安全物態也會隨之減少，安全生產事故的發生概率自然隨之降低。

四、總結

(1)將行為安全“2-4”模型應用于西飛公司和沈飛公司生產安全事故原因分析當中，分析得出了事故發生的直接原因是員工的違章作業和未采取任何防護措施的平臺間隙；間接原因是對員工個人行為層面的習慣性行為控制不力；根本原因是沈飛公司對異地作業安全管理不到位，西飛公司對相關方安全管理不到位；根源原因是沈飛公司和西飛公司對安全文化未進行充分建設。并根據事故原因提出了解決對策和預防措施。

(2)行為安全“2-4”模型除了可以被應用于軍工企業的事故原因分析當中，還可以被廣泛應用于其他行業的生產安全事故原因分析當中。

(3)圖1中，如果用安全業績替換事故，用收益替換損失，用安全的方面替換不安全的方面，那么事故致因圖就變成了事故預防圖，從而可以更加直觀的看到事故的預防原理。