血清淀粉酶正常的急性胰腺炎4例臨床分析

蘇日古格

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是由多種因素，如膽石癥、高甘油三酯血癥、酒精及其他原因?qū)е碌囊约备拱Y為主要特征的疾病,其病程兇險(xiǎn)、死亡率高。其發(fā)生機(jī)制為各種因素使胰酶激活、而后出現(xiàn)胰腺局部炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變的,但具體機(jī)制尚不完全清楚。總體病死率約5%～10%。根據(jù)AP患者臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變，可分為輕度AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及重度AP（severe acute pancreatitis,SAP），SAP病死率較高，為36% ～ 50% ，如后期合并感染則病死率更高。因此，AP的早期診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后起著決定性的作用。目前，血清淀粉酶(serum amylase)及脂肪酶(serum lipase)是臨床上診斷AP重要的生化指標(biāo)。現(xiàn)回顧總結(jié)本院近期收治的4例血尿淀粉酶正常的AP患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集近期我科收治的4例血尿淀粉酶正常的AP患者的臨床資料，

1.2 5例患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告（見(jiàn)表1）

表1 4例患者臨床特征

圖1 4例患者CT影像圖

2 治療及預(yù)后

4例AP患者給予內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)出院，預(yù)后良好。

3 討 論

AP是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，因其發(fā)病急，癥狀重，發(fā)展快，病死率高，與其他急腹癥較難

鑒別。根據(jù)2013年胰腺炎診治指南，符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)，可確診為AP：（1）與AP符合的腹痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平至少高于正常上限值3倍。（3）增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲結(jié)果符合AP的改變[1]。其中血清淀粉酶的水平在AP的診斷，有較高診斷特異性和敏感度，是重要的診斷依據(jù)。

血淀粉酶是一類能將碳水化合物分子水解成小片斷的酶,由于其水解產(chǎn)生有一定的時(shí)效性,所以在急性胰腺炎發(fā)作時(shí),淀粉酶的產(chǎn)生、升高和下降，有一定時(shí)間性血淀粉酶水平在發(fā)病后2～12小時(shí)開(kāi)始上升，48小時(shí)開(kāi)始降低，維持3～5天；血清脂肪酶水平在發(fā)病后24～72小時(shí)開(kāi)始上升，維持7-10天，尿淀粉酶因受尿量等多種因素的影響，目前已較少應(yīng)用于臨床。膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時(shí)，血淀粉酶及脂肪酶亦可升高，但通常低于正常上限值的2倍。

研究發(fā)現(xiàn)，在部分AP中，血清淀粉酶水平不升高。如（1）極輕型胰腺炎。（2）慢性胰腺炎急性發(fā)作。（3）AP恢復(fù)期。（4）SAP時(shí)，由于大量的胰腺組織壞死，胰腺微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生微循環(huán)栓塞，導(dǎo)致釋放的血淀粉酶不能完全通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)外周組織，從而血淀粉酶水平正常或輕度升高。（5）在高甘油三酯性AP時(shí)，因其損害血管內(nèi)皮，且因血液的黏滯，大量血漿成分的滲出，血液的濃縮，加重胰腺微循環(huán)障礙。

本研究中的4例患者入院后多次查血淀粉酶及脂肪酶均處于正常水平，結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT結(jié)果，確診為AP，經(jīng)給予抑制胰酶活性等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。結(jié)合4例患者臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變，可排除慢性胰腺炎、急性胰腺炎恢復(fù)期及高脂血癥相關(guān)性胰腺炎。在本研究中壞死性胰腺炎患者，根據(jù)改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(modified CT severity index，MCTSI)標(biāo)準(zhǔn)、APACHE II及Marshall評(píng)分，診斷為MSAP，因此排除SAP導(dǎo)致，血淀粉酶不能完全通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)外周組織可能。余3例患者不排除由于輕型胰腺炎導(dǎo)致的血淀粉酶正常可能。

本研究中2例患者考慮為酒精導(dǎo)致的AP，且體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)分別為29.32及33.8，為肥胖，余賢恩等[2]研究發(fā)現(xiàn)，酒精及其代謝產(chǎn)物改變胰腺RNA表達(dá),導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)損失、持續(xù)炎癥及纖維化，促進(jìn)胰腺細(xì)胞的死亡，從而導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。

現(xiàn)AP的發(fā)生率逐年上升，因此，AP的早期診斷及治療，對(duì)患者預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。在臨床工作中，避免過(guò)度依賴血清淀粉酶，對(duì)于不明原因的上腹痛、血淀粉酶水平正常，且不能排除AP時(shí)，應(yīng)及時(shí)行CT 等影像學(xué)檢查，以免誤診及漏診，早期診斷及治療，降低病死率。