初治人類免疫缺陷病毒感染者合并代謝綜合征及心血管病風(fēng)險狀況及其臨床特點分析

王延雪 胡虹英 李新剛 鹿星夢 郜桂菊 梁洪遠(yuǎn) 肖 江 楊 滌 王 芳 韓曉濤

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100015； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院感染一科，北京 100015； 3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100015)

隨著高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)廣泛應(yīng)用于臨床，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者病死率顯著下降，存活時間顯著延長，而隨之帶來的代謝綜合征和心血管病發(fā)病率升高，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。研究[1]顯示尚未接受HAART治療的HIV感染者已存在代謝紊亂。代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是心血管病的多種代謝危險因素在個體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。MS者的心血管病事件及2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險明顯高于非MS者[2]。近期一項全國流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示我國人群MS患病率高達19.58%。但初治HIV感染者中MS患病率和影響因素以及心血管病風(fēng)險的研究較缺乏。本研究旨在探討初治HIV感染者代謝綜合征的患病率、臨床特點和影響因素，以及心血管病風(fēng)險和影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年12月1日至2019年5月31日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院門診就診的初治HIV感染者193人為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《艾滋病診療指南(2018版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)北京市疾病控制中心確證抗HIV-1陽性；②年齡18～65歲；③無抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：機會性感染、妊娠及哺乳期婦女。按照MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，選擇診斷為MS的18例患者為MS組，選擇同性別的非MS患者73例為非MS組；按照Framingham風(fēng)險評分篩選心血管病中高危患者14例為中高危組，低危患者29例為低危組。本研究方案獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書[京地倫科字(2019)第(050)-001號]。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

(1)基線資料：包括性別、年齡、既往史、吸煙史、一級親屬糖尿病、高血壓及心血管病家族史，并測量血壓、身高、體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)= 實測體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；

(2)實驗室檢測：所有研究對象均過夜空腹，禁食8～10 h，次日晨8∶00～9∶00抽取靜脈血，檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)及HIV RNA載量。

1.2.2 代謝綜合征的診斷

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合以下4項中至少3項：①BMI≥25 kg/m2；②FPG≥6.1 mmol/L及(或)餐后2 h血糖(2 h plasma glucose,2 h PG)≥7.8 mmol/L及已經(jīng)確診2型糖尿病者(type 2 diabetes mellitus,T2DM);③收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者，或(及)確診為高血壓病；④空腹TG≥1.7 mmol/L及(或)空腹HDL-C<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)。

1.2.3 心血管病風(fēng)險評估

對代謝綜合征及無代謝綜合征任何組分患者中的≥30歲患者(43名),根據(jù)Framingham冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)10年風(fēng)險評分[5]，分為低危組(<10%)及中高危組(≥10%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 代謝綜合征患病情況

MS患者18人，均為男性，占全部患者的9.33%(18/193)，其中17人BMI≥25 kg/m2，15人低HDL-C，14人高血壓，9人高TG血癥，8人高血糖(表1)。無任何代謝綜合征組分者78人，占40.41%(78/193)，其中男性73人。

表1 代謝綜合征各組分比例情況

△1 mmHg=0.133 kPa;BMI: body mass index;HDL-C:high density lipoprotein cholesterol.

2.2 代謝綜合征患者臨床特點

MS患者HDL-C低于對照組，TG、FPG、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)，舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、年齡、BMI高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，吸煙、CD4+T細(xì)胞計數(shù)、HIV RNA載量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 代謝綜合征患者心血管病風(fēng)險狀況及中高危患者臨床特點

根據(jù)Framingham冠心病(10年)風(fēng)險評分，本研究人群的冠心病風(fēng)險中高危者(≥10%)14人，占7.25%(14/193)。代謝綜合征患者中冠心病風(fēng)險評估為中高危者9人，占50.00%(9/18)，較非代謝綜合征組明顯升高(χ2=6.51，P=0.01)。中高危組年齡、BMI、吸煙比例高于低危組(吸煙比例64.29%vs31.03%，χ2=4.29，P=0.04)，詳見表3。

表2 MS與非MS患者特點的比較

GroupNumber of casesAge/aBMI/(kg·m-2)CD4+T cell count/(cells·μL-1)HIV RNA load(×104copies·mL-1)HDL-C/(mmol·L-1)MS group1839.56±9.4027.30±2.26374.22±171.1410.88±10.290.85±0.17Non-MS group7328.56±6.7320.78±2.12358.64±178.027.19±25.781.11±0.15t/χ24.6811.540.340.59-6.57P0.000.000.740.550.00GroupNumber of casesTG/(mmol·L-1)FPG/(mmol·L-1)SBP/mmHg△DBP/mmHg△SmokersMS group181.92±1.466.93±3.12134.67±12.7789.22±9.537Non-MS group730.85±0.274.92±0.55118.21±11.5676.70±7.7714t/χ23.092.735.305.853.16P0.010.010.000.000.08

△1 mmHg=0.133 kPa;MS: metabolic syndrome;BMI:body mass index;HIV:human immunodeficiency virus;HDL-C:high density lipoprotein cholesterol;TG: triglycerides;FPG:fasting plasma glucose;SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure.

表3 Framingham風(fēng)險評分中高危組與低危組特點的比較

GroupNumber of casesAge/aBMI/(kg·m-2)CD4+T cell count/(cells·μL-1)HIV RNA load/(×104copies·mL-1)Middle and high risk group1446.57±4.1625.45±3.82334.93±155.6911.17±10.25Low risk group2933.21±4.0422.57±3.26385.24±164.225.08±6.41t10.002.57-0.962.04P0.000.01 0.340.06

BMI:body mass index;HIV: human immunodeficiency virus.

3 討論

目前研究[6]表明HIV感染者MS及心血管病(cardiovascular disease CVD)發(fā)病率增加，心血管病已逐漸成為導(dǎo)致HIV感染者發(fā)病及病死的主要非HIV病因之一。有研究[7]顯示,基線存在MS與HAART治療過程中CVD風(fēng)險臨界相關(guān)，與2型糖尿病風(fēng)險明顯相關(guān)，HAART過程中發(fā)生MS與CVD及2型糖尿病風(fēng)險均明顯相關(guān)。因此評估HIV感染者基線MS情況具有重要的臨床意義。

HIV感染者MS患病率的報道[8]在不同種族和人群中差異較大，從8.5%到52%不等。一項來自巴西的調(diào)查[9]顯示初治HIV感染者MS患病率為10.8%。尼日利亞的研究[10]則顯示未HAART患者MS患病率為5.3%。國內(nèi)對于MS總體患病率報道較少，Shen等[11]對2 006例中國新診斷HIV感染者調(diào)查發(fā)現(xiàn)血糖升高的患病率為19.99%，10.52%患有糖尿病，糖尿病患病率隨年齡增加而升高，少數(shù)民族高于漢族。臺灣的一項研究[12]表明HAART治療的HIV感染者MS患病率為26.2%。本研究采用中華糖尿病學(xué)會MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，顯示MS患病率為9.33%，但由于未進行餐后2 h血糖的檢測，因此可能低估了MS的患病率。并且由于本研究中患者較年輕，平均年齡僅為30.56歲，且均為漢族，故推測中老年HIV感染者MS患病率可能更高。

有研究[13]顯示未治療的HIV感染者與HAART治療者MS的特點不同，未治療者HDL-C更低，HAART治療者TG及血糖更高，提示二者MS的發(fā)生途徑可能不同。前述尼日利亞研究[10]顯示年齡及BMI與MS獨立相關(guān)。本研究顯示初治HIV感染者MS各組分中比例最高的為BMI≥25 kg/m2,其次是低HDL-C血癥，MS患者較非MS者年齡及體質(zhì)量指數(shù)均更高，這提示對40歲以上及超重或肥胖的HIV感染者尤其需篩查基線MS情況。但本研究未顯示CD4+T細(xì)胞計數(shù)和HIV RNA載量與MS的關(guān)系，推測這可能與本組患者大部分尚未進入發(fā)病期以及樣本量較小有關(guān)。

目前研究[14]已證實HIV感染者心血管病風(fēng)險較未感染者明顯升高，其發(fā)生機制可能與傳統(tǒng)危險因素、HIV感染本身、HAART相關(guān)代謝紊亂以及行為因素(如吸煙)有關(guān)。來源于Framingham Heart Study的Framingham風(fēng)險評分[5]是應(yīng)用最廣泛的心血管病風(fēng)險評分。北京協(xié)和醫(yī)院李太生教授課題組[15]調(diào)查了973例患者，顯示Framingham 10年冠心病風(fēng)險評分中高危組的比例為4.5%，最常見的危險因素為脂代謝紊亂和吸煙，且相關(guān)危險因素的控制率較低。本研究顯示10年冠心病風(fēng)險中高危組患者的比例為7.25%。30歲以上MS患者中Framingham風(fēng)險評分中高危者比例為50%，明顯高于非MS者，年齡、BMI及吸煙史為可能的影響因素，這與上述研究結(jié)果基本相符。另外中高危組HIV RNA載量更高，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示對于基線存在代謝綜合征者需要密切監(jiān)測心血管病情況，勸導(dǎo)患者改善生活方式，控制相關(guān)危險因素，以降低CVD風(fēng)險。但是Framingham風(fēng)險評分可能低估了HIV感染者的CVD風(fēng)險，因為沒有考慮HIV感染者的慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)。所以尚需要進一步研究探索適合HIV感染者的CVD評估模型。

總之，本研究表明初治HIV感染者MS患病率及CVD風(fēng)險較高，需密切監(jiān)測患者的代謝指標(biāo)，控制相關(guān)危險因素，以降低心血管病等的風(fēng)險。