脾虛證患者認知功能的臨床特征

吳鳳芝 寧艷哲 賈竑曉*

(1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.首都醫科大學附屬北京安定醫院 國家精神心理疾病臨床研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088； 3.首都醫科大學人腦保護高精尖創新中心，北京 100069)

中醫認為“脾藏意，主思”，“意”在中醫學中有記憶、思維兩方面的意思。在《靈樞·本神》[1]中對思和意進行了解釋：“因志而存變謂之思；心有所憶謂之意”。“思”為五志之一，即思考、思慮，是人類精神意識思維活動的一種形式。“意”指人的記憶、意念。二者皆與認知功能密切相關，有著廣泛的認知心理學內涵，和記憶、思維、情感有著密切聯系。在病理狀態下，“脾藏營，營舍意”的功能失調，除出現神疲乏力、大便塘泄等軀體癥狀外，還會表現一系列記憶力、注意力等認知功能下降[2-3]。

近年來越來越多的研究者[4-6]開始從實證角度探討“脾主思”的現代科學內涵。紀立金等[4]研究發現脾虛證模型大鼠的空間記憶能力下降。錢會南等[5]研究發現脾虛證大鼠較正常組存在學習記憶障礙，在服用具有健脾作用的湯藥后，其學習記憶障礙較前有顯著改善。Ning等[6]應用功能磁共振技術對脾虛證患者的認知相關腦網絡進行研究，發現脾虛證患者的默認模式腦網絡功能連接度顯著。

然而上述關系的探討僅停留在理論和動物實驗階段，缺乏在人體上的相關認知心理學客觀證據。為此，本研究擬對脾虛證患者進行短時記憶和注意力等認知功能評價，以期發現脾虛證患者認知心理學的異常表現，為相關認知障礙疾病從脾論治提供證據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2018年5月至2019年10月招募北京中醫藥大學在讀學生(含在讀本科、碩士或博士研究生)作為研究對象，根據性別、年齡、受教育年限組間匹配的原則選擇研究組(脾虛證組)與對照組，其中，脾虛證組26例，男性12例，女性14例，平均年齡(27.00±8.00)歲，平均受教育年限(20.00±7.25)年；對照組25例，男性13例，女性12例，平均年齡(28.00±5.00)歲，平均受教育年限(18.00±4.25)年。兩組在性別構成、年齡、受教育年限等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1)診斷標準：脾虛證采用《中藥新藥臨床應用指導原則》[7]中脾虛的診斷標準：主癥(食少納呆，體倦乏力，食后或午后腹脹，大便溏泄)，次癥(神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心、嘔吐，脘悶，腸鳴，面色萎黃，浮腫，排便無力，舌質淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細弱)，具備主癥2項或主癥1項加次癥2項即可診斷。脾虛證組納入標準：滿足脾虛證的診斷標準；年齡18～45周歲；各項生命體征平穩，意識清楚，具有一定的表達能力；所有患者均簽署知情同意書。

2)脾虛證組排除標準：有明確診斷的器質性疾病；合并心、肝、腎以及造血系統等嚴重原發性疾病者；抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神系統疾病病史，易合并感染及出血者；不能理解配合檢查。

3)對照組納入標準：①年齡18～45周歲；②各項生命體征平穩，意識清楚，具有一定的表達能力；③簽署知情同意書。

4)對照組排除標準：①明確的器質性疾病；②抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神系統疾病病史，易合并感染及出血者；③不能理解研究內容，無法配合檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床記憶評定

本研究應用由中國科學院心理研究所編制和修訂的《臨床記憶量表》[8]進行臨床記憶評定。該量表主要以檢測受試者的短時記憶為主，以回憶和再認兩種記憶活動為主要，具體內容分為指向記憶、聯想學習、圖像自由回憶、無意義圖像再認、人像特點聯想記憶5項。前2項為聽覺記憶，內容為一些詞語，指導語和刺激詞均錄制在磁帶上，由錄音機放送；中間2項為視覺記憶，由主試按規定時間呈現圖片刺激；最后1項為聽覺與視覺結合的記憶，主試在呈現圖片刺激的同時，說出圖片的特點。檢測結束后將5項分測驗所得原始分，根據等值量表分換算表分別換算成量表分，其和為總量表分。最后按不同年齡組總量表分的等值記憶商換算表分別求得記憶商(memory quotient，MQ)，以此指標來綜合評價臨床記憶水平。

1.2.2 注意力評定

本研究應用連續操作測驗(Continuous Performance Test，CPT) 評價注意力[9]。該測試由受試者自己操作，不受語言、文化水平影響，采用計算機版進行檢測，試驗范式采用E-prime進行編程設計。采用黑色作為屏幕背景，在CPT測試過程中所有受試者被要求盯著計算機屏幕中間(15英寸彩屏，分辨率600×800像素)，屏幕中央會呈現不同的白色數字，持續約200 ms，間隔約1 300 ms。每次當后面出現的數字和前面的數字完全相同時，要求受試者點擊鼠標或空格鍵記錄1 次。數字類型包括2 位數、3 位數和4位數，每一類型的數字呈現完畢才能進行下一類型的數字，共3組。本測驗選取錯誤反應數、正確反應數、平均反應時、反應時變化等4項數據指標評價受試者注意力的穩定性和持久性。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床記憶量表結果的比較

與對照組相比，脾虛證患者組在指向記憶、聯想記憶和無意義圖像再認量表得分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；在圖像自由回憶量表和人像特點回憶量表得分上差異無統計學意義(P>0.05)。在各項分測驗總分換算的記憶商得分方面，脾虛證患者比對照組得分低但兩者差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 脾虛證組與對照組各臨床記憶量表指標的對比

ItemControl(n=25)PSD(n=26)t/ZPDM25.00±3.3320.93±2.55-3.600.001AM28.00(5.50)20.50(4.13)-3.470.001FRI23.92±4.7821.80±3.05-1.400.174MIR25.50(9.25)21.00(12.50)-2.090.037AMP21.00(3.25)21.00(5.25)-0.940.373MQ104.17±8.93100.00±7.97-1.050.308

PSD:patients with spleen deficiency;DM: directed memory;AM: associative memory;FRI: free recall of images;MIR: meaningless image recognition;AMP: associative memory of portraits;MQ: memory quotient.

2.2 兩組注意力評定結果的比較

兩組被試的連續操作測驗結果顯示，脾虛證組2 位數、3位數錯誤反應數高于健康對照組(P<0.01)，正確反應數、平均反應時和反應時變化兩組差異無統計學意義(P>0.05)；兩組4位數錯誤反應數、正確反應數、平均反應時和反應時變化，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

3 討論

“脾藏意，主思”理論是中醫神志病學五神藏學說的重要組成部分。早在《素問·宣明五氣篇》[10]中就記載：“脾藏意”；《素問·陰陽應象大論篇》[10]中記載：“中央生濕……在藏為脾……在志為思”，這是“脾藏意，主思”的理論淵源。根據中醫基礎理論和現代認知心理學，賈竑曉等[11]認為“脾意”既能產生短時記憶，并進行信息加工機制處理形成“腎志”即長時記憶，也可以根據信息加工的需要從“腎志”提取相關信息以供參考。脾意一旦受損，就會出現功能失調，導致記憶力、注意力等多種認知成分下降。在臨床上脾意初傷可見思維貧乏，思維松散，精神不集中，肢體倦怠等癥狀；久傷可導致精神緊張，自言自語，獨坐獨蹲，神思恍惚，多寐易驚，怔忡健忘，敏感多疑等精神癥狀[12]。本研究結果顯示，與健康受試者相比，脾虛證患者在指向記憶、聯想記憶、無意義圖像再認量表得分均顯著降低；在2位數上的錯誤反應數和3位數上的錯誤反應數均顯著升高。以上結果從認知心理學角度證實脾虛證患者的記憶功能和注意力下降，為脾主思這一理論提供有力證據。

表2 脾虛證組與對照組CPT各指標的比較

ItemControl(n=25)PSD(n=26)tP2?FT0.00(1.00)0.50(2.00)3.13#0.0022?ANR30.00(1.00)29.00(2.00)-0.73#0.4682?RTM474.60(86.43)447.39(106.19)-1.40#0.1612?SD110.56±62.0495.03±37.47-0.100.9923?FT1.00(0.25)1.00(2.00)2.45#0.0143?ANR29.00(2.00)29.00(4.25)-0.64#0.5223?RTM442.63±62.34494.36±52.351.940.0673?SD93.36±32.26101.31±25.481.160.2604?FT2.00(0.25)2.00(2.00)-0.12#0.9024?ANR27.00(3.75)26.00(5.00)-1.38#0.1694?RTM473.07(97.93)505.41(106.63)-0.94#0.3504?SD117.82±22.45110.29±29.42-0.560.581

CPT:Continuous Performance Test;PSD:patients with spleen deficiency;FT: false trials;ANR: actual number of responses;RTM: reaction time mean;SD: standard deviation;2*: double-digit numbers;3*: three-digit numbers;4*: four-digit numbers;#results from two-sample non-parametric test of the comparison between patients with kidney deficiency syndrome and healthy subjects.

心理學家根據記憶保持時間的不同，將記憶分為感覺記憶、短時記憶和長時記憶。本研究應用的《臨床記憶量表》[8]是由中國科學院心理研究所開發的記憶水平臨床檢測工具，適合于中國人的記憶功能評價量表，主要用于短時記憶的評價。目前已廣泛應用到阿爾茨海默病、輕度認知障礙和中醫腎氣虛證患者的記憶功能評價，具有良好的信效度的[13-16]。本研究結果表明與健康受試者相比，脾虛證患者在指向記憶、聯想記憶、無意義圖像再認量表得分均顯著降低，提示脾虛證患者短時記憶受損，這與以上“脾藏意，主思”的中醫理論一致。從脾論治的臨床研究[17]證實，癡呆、精神分裂癥等以記憶力下降為主要臨床表現的疾病應用健運脾胃為治法能取得較好的臨床治療效果。與此同時，許多的動物實驗研究[16，18]也證實了“脾主思”與記憶力的關系。研究[4]顯示脾虛證模型大鼠的空間記憶能力下降；另外一項研究[18]以電針刺激大鼠胃經腧穴足三里來探究“脾藏意”與認知功能之間關系的物質基礎，電針足三里穴后發現大鼠腦腸肽含量顯著提高。由此可見，“脾藏意”的其中一種功能與短時記憶過程有關，健脾可以改善記憶力下降相關的疾病。

現代認知心理學認為注意是人類認知加工的關鍵成分。連續操作測驗是目前公認的檢測注意力集中程度的重要檢測手段，其測量指標可較直觀、準確地測試患者的注意力集中的維持能力、沖動性和警覺性，目前已廣泛應用到注意缺陷多動障礙等疾病的注意評價[19]。錯誤反應數和正確反應數主要反映受試者注意力維持能力，平均反應時可反映受試者的警覺性水平及認知加工速度[20]。本課題研究結果表明脾虛證患者在2位數上的錯誤反應數和3位數上的錯誤反應數均顯著增高，但在正確反應數、平均反應時和反應時變化差異無統計學意義(P>0.05)。這提示脾虛證患者注意力下降主要表現為注意力維持能力下降有關而警覺性水平未收明顯影響，這與脾意受損后出現注意力不集中的臨床表現一致[12]。相關的中醫臨床研究[21]結果提示，健運脾胃的治法能夠改善精神分裂癥患者的注意損害。這充分證明了“脾主思”的功能和注意力關系密切，為從脾論治注意力異常疾病提供證據支持，值得進一步深入研究。

總之，本研究從神經心理學角度闡釋了“脾主思”的現代科學內涵，與中醫理論研究和實驗研究互為補充，從不同角度為“脾主思”提供證據支持。但本研究仍存在著諸多不足，一是樣本量相對較小，這可能導致在比較兩組記憶商和持續操作測驗方面未取得顯著性差異的結果。同時還應該注意應用認知評價工具進行相關認知功能評價易受主觀因素干擾。今后應在擴大樣本量的基礎上結合神經影像和神經電生理技術開展相關研究，為“脾藏意，主思”的神經心理學內涵提供客觀數據支持。