新型胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節周圍不穩定性骨折脫位的療效觀察

喬雷剛，邵芳，王小平，陳偉

（奉節縣人民醫院，重慶 404600）

0 引言

胸鎖關節由膨大的鎖骨內端與胸骨切跡的關節面構成，其間有一軟骨盤。胸鎖關節的穩定主要靠關節囊、前后胸鎖韌帶和鎖骨間韌帶，正常的胸鎖關節約有40°左右的活動范圍[1]。鎖骨近端及胸骨近端及胸骨柄相連接的關節發生分離移位。胸鎖關節脫位是指鎖骨相對于胸骨的正常位置發生位移。鎖骨上附著著胸大肌、胸鎖乳突肌、斜方肌，附著肌肉較多，因此骨折后不容易維持穩定。胸鎖關節靠近食道、呼吸道、動靜脈，手術時容易傷害到其他部位，危險性較高。胸鎖鉤鋼板固定手術，是近年來新興的技術，不僅解決了患者鎖骨近端骨折、胸鎖關節脫位復位固定困難的難題，更能讓避免患者多次手術，減輕患者負擔，減少患者痛苦。此技治療方法的優勢在于鋼板為曲型結構，與胸鎖關節的結構吻合度較高，符合生物力學原理，復位程度較好，并且穩定性較高。本文選取的患者，術后Rockwood 評分較高，患者術后情況較好[2]。

胸鎖關節連接上肢與軀干，由鎖骨的胸骨端和胸骨柄構成，是人體重要的連接關節之一。胸鎖關節的發病率并不高，在所有的發病比重中僅僅占5%左右，脫位比重更低。然而，隨著交通事故的逐漸增多，胸鎖關節的發病率也在逐漸上升。并且受傷的原因多為猛烈撞擊，容易含有并發傷，但不明顯，比較難診斷完全。胸鎖關節結構較不同于其他關節，因為胸鎖關節脫位之后，穩定性會受到極大的影響，復位后并不能得到很好的穩定，容易發生二次脫位，給患者帶來痛苦。臨床治療胸鎖關節不穩定性骨折脫位多采用手術治療，包括胸鎖關節重建、內固定術、克氏針張力帶固定、鎖骨鉤鋼板等方法。新型胸鎖鉤鋼板是近年來逐漸被關注的一種治療方法。為探討新型胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節周圍不穩定性骨折脫位的療效，現選取于我院接受治療的20 例胸鎖關節周圍不穩定性骨折脫位的患者給予新型鉤鋼板手術治療，并觀察治療效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2015 年1 月至2019 年1 月于我院接受治療的20 例胸鎖關節周圍不穩定性骨折脫位的患者，其中男14 例，女6 例；年齡26-77 歲，平均（41±1.3）歲，胸鎖關節后脫位3 例，胸鎖關節前脫位7 例，鎖骨內側端骨折6 例，骨折合并脫位4 例。臨床癥狀，受傷原因：交通事故12 例，高處墜落8 例。

1.2 方法

1.2.1 手術器械的選擇：根據人體胸鎖關節的結構特點，選擇解剖型胸鎖鋼板及相應的器械。將鋼板放置在胸骨前緣的內側緣，在胸骨柄上鉆孔使從胸骨柄后緣探入的鋼板鉤固定，用螺釘固定鎖骨部位。胸鎖關節的前后骨折脫位所使用的器械是不同的，前脫位使用的是標準的胸鎖溝鋼板，而后脫位需要在胸骨柄前方與鋼板的頭端加墊片和螺母以防止術后脫位。使用這些器械，可以安全簡便的完成對于骨折、脫位的復位。用螺釘固定鋼板的一端，另一端鉤住胸骨柄作為動態固定，使胸鎖關節能夠保持一定的活動性。

1.2.2 手術方法：根據患者受傷程度選擇麻醉范圍，從胸骨柄的中線、胸鎖關節至鎖骨前部作彎曲的手術切口，使胸骨柄完全暴露，在胸骨柄的上方置入鉆模，在胸骨柄中線離胸骨柄上緣1.2 cm 的部位鉆孔，從胸骨的后方置入鉤端，另一端置于鎖骨的前側面，針對患者骨折脫位的具體情況復位，之后在鎖骨上固定好鋼板，骨折后脫位的患者鉤頭一端應給予螺帽固定。置入引流皮片后進行縫合。

1.2.3 術后處理：術后給患者制定合適的康復訓練，使患者在傷口無影響的狀況下進行運動，以保持正常的關節活動度，術后三個月便可以正常的生活，術后半年左右依患者痊愈情況選擇是否拆除鋼板。進行康復鍛煉時需要特別注意，特別是后方脫位時，要嚴密觀察患者生命體征情況。首要的任務是控制疼痛以及恢復功能。康復過程中注意監督患者鍛煉，以幫助其能夠恢復受傷前狀態。冰敷和熱敷可交替使用，以控制炎癥和疼痛。可在不痛的情況下進行肩關節各個方向活動度鍛煉。注意鍛煉肩關節和肩胛骨周圍肌力。

1.3 評價指標。①Rockwood 評分。無疼痛3 分，輕微疼痛2 分，中度疼痛1 分，嚴重疼痛0 分。活動范圍正常3 分，受限25%之內2 分，受限25%-50%為1 分，受限高于50%為0 分。肌力正常3 分，肌力減小低于25%為2 分，肌力減小25%-50%為1 分，肌力減小高于50%為0 分。日常活動無受限3 分，輕度受限2 分，中度受限1 分，嚴重受限0 分。13-15 分為優，10-12 分良，7-9 分一般，低于7 分為差。②術中有無損傷，術后X 線復查結果，術后隨訪情況，有無后遺癥。

2 結果

在臨床中應用新型胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節周圍不穩定性骨折脫位取得了良好的效果，患者術后恢復較好。具體結果如下：

2.1 患者Rockwood 評分結果，見表1。

表1 患者Rockwood 評分統計表

表1 患者Rockwood 評分統計表

項目 評分疼痛 2.67±0.32活動范圍 2.39±0.51肌力強度 2.4±0.38日常活動受限 2.55±0.5總分 10.01±1.71優 16 例良 4 例

2.2 手術效果統計。20 例患者術中無神經、血管、氣管的損傷。術后X 線檢查患者的胸鎖關節結構正常，固定較好。患者均隨訪1 年，19 例患者在術后半年到一年內傷口痊愈，拆除鋼板，1 例患者復查時骨痂增生但無疼痛，給予治療后好轉。4 名患者的胸鎖關節周圍存在腫脹現象，但并不疼痛。

3 討論

胸鎖關節脫位是一種很少見的癥狀，分為前脫位和后脫位兩種，較常見的是前脫位，但是它的治療方法相對簡單，病情并不嚴重。反而少見的后脫位十分危險。胸鎖關節的骨折和脫位與其結構特點有關，鎖骨的近端膨大，但鎖骨切跡小而淺，其穩定性主要靠韌帶支持。因為胸鎖關節后面含有很多重要的結構，比如：氣管、食道、重要動靜脈以及神經等等。因此，后脫位比前脫位更加危險，手術時也更易受到損傷[4]。

現在，還沒有確立十分有效的胸鎖關節的骨折與脫位的治療方法。有報告稱，近四成的患者選擇不做手術而進行保守治療，但是對于胸鎖關節這類不穩定的關節，保守治療的效果并不是很好，患者會感到胸鎖關節部位的疼痛，使患者的活動受到限制，對患者的生活造成很大困擾。

本文介紹胸鎖關節脫位骨折的治療手段包括鋼板內固定、克氏針等技術，鋼板固定鎖骨是強直固定，沒有考慮到胸鎖關節具有活動性，會進行微動，造成固定斷裂使手術失敗。克氏針的固定力度比較小，容易造成移位，復位后移位，早期不能活動過多，而且術后容易感染及其他并發癥。現在還沒有公認的內置固定器械能夠適用于所有胸鎖關節脫位和胸骨前端內側的手術治療[5]。

2002 年，解剖型胸鎖鉤鋼板及配套的手術工具問世后，在臨床中取得了更好的成效。應用此鋼板進行治療的優點為：①安全系數高，操作比較簡單。②固定方式為動態固定，內斷裂的可能性比較小，手術成功率高。③鋼板是根據胸鎖關節的解剖特性設計的，契合度很高。

4 結論

新型胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節周圍不穩定性骨折脫位臨床效果較好，患者能較快恢復，且副作用及并發癥較少，術后患者疼痛程度較小，活動范圍、肌力強度影響較小[3]。