特色護理病歷在永久起搏器植入手術患者中的應用

張清泉

（如東縣人民醫院 心血管內科，江蘇 南通 226400）

0 引言

近年來，人工心臟起搏器迅速發展成為治療各種緩慢、快速心律失常直接有效的方法。心臟起搏器在提升心血管病患者的生活質量和預防心源性猝死方面發揮著不可替代的作用，但術后并發癥的發生將直接影響治療效果，降低患者的生活質量，術后常見并發癥有：切口出血、囊袋血腫、囊袋感染、肩背疼痛等。我科2017 年7 月1 日開始對安裝永久起搏器的患者建立特色護理病歷，應用臨床護理路徑等方法進行護理，使術后切口出血、囊袋血腫、囊袋感染等并發癥的發生明顯減少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016 年1 月1 日至2017 年6 月30 日安裝永久起搏器的患者作為對照組，2017 年7 月1 日至2018年12 月31 日安裝永久起搏器的患者作為觀察組，男48 例，女41 例，年齡50-82 歲，平均67 歲，85 歲以上排除在外，兩組性別、年齡、病情等及植入起搏器種類比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對照組的患者實施常規護理，包括：心理護理、術前常規準備、術后病情觀察、健康指導、出院指導等。

1.2.2 觀察組：科室N3 級及以上的護士統一接受心臟起搏器的相關知識培訓，然后查閱大量文獻，查找臨床護理路徑相關書籍關于起搏器術后護理的內容，制定了安裝永久起搏器臨床護理路徑，優化了護理措施，建立了特色的護理病歷：包括病歷首頁（床號、姓名、住院號、診斷、入院時間、電話號碼）、臨床護理路徑、術前護理執行單、術后健康教育執行單、出院回訪單以及具體護理措施的內容，然后對全科室護士進行培訓、考核直至掌握，具體的護理措施如下：

（1）護理路徑的實施：責任護士對每一位擬行永久起搏器安裝的患者實施科室規定的路徑，主要內容包括：①住院第1 日的入院介紹，風險評估、專科評估。②住院第2 日-術前1-2 日的起搏器介紹。③手術當日-出院前1 日的病情觀察及健康教育。④出院當日的出院指導。⑤出院后的電話回訪。

（2）術前護理：實施術前護理執行單，包括①轉錄醫囑，確定起搏器的類型及手術部位。②打印安裝起搏器患者的護理病歷。③評估病人及家屬的文化程度、年齡，將安裝起搏器的目的、過程以及配合事宜以圖片、視頻等教育方式代替常規的口頭教育形式。④評估患者是否使停用抗凝藥，手術前5 天停用氯吡格雷，術前3 天停用阿司匹林，術晨停用低分子肝素，使用華法林者停藥至凝血酶原時間恢復正常[1]，遵醫囑配合術前檢查：血常規、尿常規、血型、出凝血時間、心電圖等。⑤訓練病人床上排尿，由原來的口頭吩咐改為責任護士床邊現場監督執行，防止術后尿潴留的發生。⑥準備0.75 kg 砂袋，干凈毛巾。⑦皮膚準備：心電監護嚴禁在術區皮膚粘貼，手術當日備皮。⑧協助患者更換寬松全棉開衫。⑨非術側肢體置周圍靜脈留置針。⑩抗生素皮試，術前半小時至2 小時使用抗生素一次。由責任護士落實措施后在執行單上逐項簽名。

（3）術后護理：①病情觀察：術后心電監護24 小時，觀察心律、心率、血壓、起搏信號的發放與感知情況。②體位護理：術后將常規的平臥24 小時改為平臥位或略左側臥位8-12 小時，如病人平臥極度不適可抬高床頭30-60 度，取高平臥位、左側臥位、半坐臥位交替的方法，預防肩關節不能活動所至肩關節粘連[2]；指導患者踝泵運動，防止下肢深靜脈血栓。③肢體活動指導：幫助術側上肢功能鍛煉，防止病人害怕活動導致肩背部關節疼痛及術側上肢深靜脈血栓。術后健側上肢及雙下肢即可活動，術側上肢制動2 小時，2 小時后可進行肘關節的屈、伸運動及腕關節旋前、旋后運動；術后6 小時術側上肢可外展30°內收，術后12 小時術側上肢外展60°內收，術后24 小時床邊站立，術側上肢外展90°內收[3]；24 小時后可下床活動，第一次下床活動動作要慢，要有人陪護，防止跌倒；術后第4 天術側上肢可后伸30°-50°運動；術后第5 天術側肩關節可旋前旋后運動；術后第7 天可術側上肢梳頭，并逐漸練習從枕部摸向對側耳部；并提供活動范圍的照片供患者參考。④傷口護理：術后將常規1 kg 的砂袋改為0.75 kg 砂袋壓迫囊袋6-8 小時（每隔2 小時放松5 分鐘），壓迫位置為切口下方囊袋上而不是切口縫合處，使囊袋內的積血及時從切口處滲出[4]，將毛巾疊成20×10 cm 大小方塊置于術側肩部支撐砂袋，以防止砂袋移位，避免壓迫時間過短造成出血、壓迫時間過長造成囊袋缺血壞死；嚴密交接班，觀察傷口是否有滲血、紅腫、張力增大、局部疼痛、皮膚發紫、波動感等；術后24 小時換藥1 次，以后傷口無異常可2-3 天換藥1 次，嚴格無菌換藥，保持切口處皮膚清潔干燥；遵醫囑正確使用抗生素。⑤飲食護理：指導患者進食高維生素、高纖維素、高蛋白易消化的食物，避免產氣食物，強調術后第一天避免液體過多的食物，防止頻繁排尿引起患者的不便。

（4）健康教育及出院指導：改變以往隨意性較強的口頭形式主義教育，科室統一由責任護士按照健康教育執行單進行教育并簽名，次日評價效果，患者及家屬未掌握的再次進行教育并簽名，直到掌握為止。主要內容包括：①起搏器使用知識指導。②起搏器使用注意事項。③起搏器監測指導。④運動指導。⑤傷口指導。⑥起搏器回訪指導。

（5）電話回訪：科室制定了出院回訪單以及相關回訪內容，建立護理病歷時留有患者本人或能了解患者情況的家屬電話號碼，分別于出院1 周、1 個月、3 個月由責任護士進行電話回訪，詢問患者的情況，給予相應的健康指導，提醒患者隨訪時間，并有記錄、簽名。

2 結果

對照組和觀察組術后傷口出血、囊袋血腫、囊袋感染等并發癥比較，采用卡方檢驗，P＜0.05，有統計學意義，見表1。

表1 觀察組與對照組術后并發癥的比較（n，%）

3 討論

自1958 年第一個永久起搏器被植入人體至今，起搏治療技術進展迅速，但是隨著植入數量的劇增，術后并發癥的發生率也相應增加，對部分患者帶來一定的痛苦以及經濟損失[5]。我科對永久起搏器植入術的患者改變了傳統的護理常規模式，建立了安裝起搏器患者護理病歷，優化了護理路徑，制定了健康教育執行單，細化了護理措施，由此而明確了護士的各項工作內容，提高了護士在護理過程中的主動性、依從性，使得各項護理措施能真正落實到位，并能及時評價護士的執行力，評估患者對健康教育內容的掌握程度，提高了護理質量，體現了專科護理水平，減少了術后并發癥的發生；通過術后早期肢體活動方案幫助患者進行患肢功能鍛煉，增加了患者的舒適感；同時經過多次培訓、學習，提高了科室護士的整體素質；而且在護理過程中增加了護患溝通的機會，增加了患者滿意度。