微創治療股骨粗隆間骨折的研究進展

張立杰

摘要：股骨粗隆間骨折是臨床骨科常見骨折，由于股骨粗隆間血管多，血運豐富，切開復位易破壞其局部血運，不利于骨折愈合，影響患者術后良好功能恢復。合理有效的治療方法，對治療結果具有重要的意義。隨著微創理念的發展，微創治療在骨折治療中廣泛應用。本文對微創治療股骨粗隆間骨折研究進展進行綜述，希望為股骨粗隆間骨折臨床治療提供一定參考依據。

關鍵詞：微創治療;股骨粗隆間骨折;內固定

Abstract：Intertrochanteric femoral fractures are common fractures in clinical orthopedics. Due to the large number of intertrochanteric blood vessels and rich blood supply， open reduction can easily damage their local blood supply， which is not conducive to fracture healing and affects the patient's good functional recovery after surgery. Reasonable and effective treatment methods are of great significance to the treatment results. With the development of minimally invasive concepts， minimally invasive treatment is widely used in fracture treatment. This article reviews the research progress of minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures， hoping to provide some reference for clinical treatment of intertrochanteric fractures.

Key words：Minimally invasive treatment;Femoral intertrochanteric fracture;Internal fixation

股骨粗隆間骨折是發生于囊線以外至小粗隆下方區域的骨折，即轉子間骨折，是人體內最大的負重關節。研究顯示[1]，閉合復位、經皮多枚斯氏針或螺釘固定治療股骨粗隆間骨折無加壓作用或固定強度弱，穩定性差，易出現針道松動、滑釘，影響功能康復，臨床應用受到限制。隨著微創理念的快速發展，微創治療以創傷小、恢復快、手術耐受性高、手術風險低等特點，在臨床廣泛應用。股骨粗隆間骨折的微創治療主要包括外固定器治療、髓外固定微創治療以及髓內固定微創治療，臨床如何選擇手術方法對于治療的結果尤為重要，現將微創治療股骨粗隆間骨折研究進行綜述。

1外固定器治療

外固定器也屬于微創固定方式，該方法介于內固定于外固定之間，可用于各種類型粗隆間骨折。外固定器治療對患者創傷小，但術后患者活動受限，并且需要在40 d內避免髖關節主動內收及屈曲，以免影響髖膝關節功能的良好恢復[2]，但是可能發生固定針松動、退出、針道感染、患膝屈曲受限等并發癥，嚴重影響臨床治療效果。姚雙權等[3]研究顯示，固定支架治療股骨粗隆間骨折，針道感染發生率為5%～25%，且負重時發生2%的髖內翻畸形。屈波等[4]應用單側多功能外固定支架治療股骨粗隆間骨折，研究結果顯示治療優良率為89.47%。同時表明，該固定方法抗彎能力強，可拮抗和抵消內收肌群收縮力，預防髖內翻發生，且可早期下床活動，預防并發癥的發生。孫貴耀等[5]研究顯示，采用外鋼板裝置固定治療老年股骨粗隆間骨折的患者可早期下床活動，避免內翻發生，促進骨折愈合，全身并發癥發生少，是一種有效的臨床治療方法。外固定并發癥的發生與患者對手術適應證及穿針技術掌握密切相關，目前臨床關于外固定治療股骨粗隆間骨折的報道中多數顯示效果較理想，但仍會出現針孔感染、骨髓炎等并發癥的發生。因此，應用外固定器治療股骨粗隆間骨折時要給予高度重視，并嚴格把握適應證。

2髓外固定微創治療

目前，臨床髓外內固定微創治療主要包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS）、經皮加壓鋼板（PCCP）、鎖定加壓鋼板（LCP）、AO 股骨遠端微創內固定系統（LISS-DF）等。

2.1 DHS? DHS為治療股骨粗隆間骨折的黃金標準，是一種傳統的髓外內固定物，目前在國內仍應用較多。近年來有學者對DHS進行了創新和優化，以微創原則為基礎，采用小切口治療股骨粗隆間骨折。蘇文珍等[6]研究顯示，微創DHS治療股骨粗隆間骨折可減少術中出血，減輕術后疼痛，且安全性良好，有利于患者康復。DHS帶套筒的側方鋼板和股骨頭頸部螺釘具有滑動和加壓的雙重功能，近端粉碎骨折塊可壓縮，促進骨折端自動靠攏得到穩定，實現早期活動和負重。穩定型粗隆間骨折應用于DHS療效確切，但不穩定型骨折，特別是內側皮質缺損、粉碎會移位者，負重過程中會對固定器產生內翻應力，可造成釘板斷裂，螺釘拔出松動或出現切割現象[7]。如果為逆粗隆間骨折，加壓可致骨折段分離，造成治療失敗。此外，DHS手術切口大、時間長、失血多，尤其是應用于老年患者時需要考慮手術耐受性問題。采用微創DHS治療粗隆間骨折，僅適用于A1、A2型，A3型骨折除個別無移位骨折外，不適用該手術治療方法。因此，DHS在臨床應用中受到一定限制。

2.2 DCS? 經皮DCS適用于累及梨狀窩或股骨大轉子的粉碎性不穩定骨折及大塊有位移的骨折，其原理是采用類似懸臂梁系統，負重時負重力會先加于鋼板的短臂，之后分散于各個螺釘上，動力加壓拉力螺釘會于鋼板形成95度角，適合股骨近端解剖結構特點。該手術方法進釘位置較高，涉及骨折線較少，對髖部外展肌幾乎不損傷[8]。微創DCS治療粗隆間骨折和DHS比較適應證較廣，可應用A3型骨折。蔡振存等[9]的研究顯示，股骨逆粗隆間骨折合并股骨上段嚴重粉碎骨折患者采用DCS固定治療效果確切。但是DCS承受的彎曲壓力較大，加之粉碎性骨折，造成潛在疲勞斷裂的風險較大。骨折線垂直或較高股骨干骨折，大粗隆周圍嚴重粉碎骨折（粗隆上1/2欠完整骨折），DCS并非較好的選擇，可能與該骨折部位不完整，影響動力髁螺釘的置入有關。

2.3 PCCP? PCCP是一種新型髓外內固定系統，是Gotfried遵循微創原則研制，由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘組成。Kesemenli C等[10]研究中對90例股骨粗隆間骨折患者（A1-A2型）分別采用DHS和PCCP手術治療療效，結果顯示PCCP治療患者術中出血量為161.00 ml，低于DHS的374.00 ml，表明PCCP 是一種減少術中出血量的內固定物。雖然PCCP內固定法治療股骨粗隆間骨折更具有微創、安全等優點。但張長青等[11]報道中指出簡單類型骨折PCCP是一種理想的內固定物，但對于額外的手法復位，PCCP難以應用。在陳新宇[12]研究表明PCCP適應證為A1、A2型骨折，對于病理性骨折和無法閉合復位者不能應用該手術方法，臨床中粗隆間骨折較容易復位者可選擇PCCP，或采用特殊復位工具，如果術中復位難度較大，則應改變手術方法。

2.4 LISS? LISS是以微創原則為基礎，結合生物學接骨技術和交鎖髓內釘技術優點發展起來的內固定治療系統，屬于偏心固定裝置，僅依靠螺釘和鋼板對骨折兩端的保持實現對骨折部位的生物力學重建，應用于應力集中明顯的股骨近端骨折內固定治療中，容易并發螺釘脫落、斷裂等并發癥。目前，該方法常規應用于股骨遠端骨折，分左右兩側。股骨大粗隆解剖結構于接骨板的骨端設計相適應，應用于粗隆間骨折，即右側應用左側接骨板，接骨板股骨遠端側采用股骨近端側。趙耀杰等研究顯示[13]，LISS治療股骨粗隆間骨折，操作簡單，不具備復位功能和對骨塊的擠壓把持作用。因此，對骨折的復位和維持復位后穩定性有較高的要求。但是該設計無需鋼板津貼骨皮，即可是實現穩定固定的效果。同時也無需剝離骨膜，對血運破壞小、手術時間短，且無需擴髓，術中失血量少，有利于骨折的愈合[14]。

2.5 LCP? LCP是結合AO的點接觸接骨板和LISS的臨床優勢發展起來的內固定系統，與其他內固定方法對比，鎖定加壓鋼板和螺釘形成的內固定支架具有高的角度穩定性[15]，該方法不依賴鋼板-骨之間界面維持穩定，而依賴成角穩定的鋼板螺釘界面，該單塊結構穩定使鎖定螺釘拔除強度遠高于普通鋼板螺釘，且鎖定鋼板設計勻速骨骼和鋼板較少接觸，可保護骨膜血供，促進骨折愈合，縮短愈合時間，進一步利于患者早期下床活動，降低并發癥的發生，需要注意的是在臨床應用中，應注意鋼板長度的選擇。

3髓內固定微創治療

髓內固定系統主要包括股骨近端髓內釘（PFN）、Gamma 釘（GN）、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）等。其中Gamma 釘是早期臨床治療粗隆間骨折的髓內固定系統。目前，Gamma 釘已經發展至第3代Gamma 釘， GN遠端應力集中會引起較高的內植入物周圍骨折發生率、螺釘切割股骨頭等。Gamma釘屬于強硬的髓內釘，位于股骨干髓腔內，較標準的滑動加壓髖螺釘鋼板更靠近內側，可增加植入物的力學強度[16]。Gamma釘較其他手術方法優越，尤其在手術需時方面。改良型Gamma釘創傷小，固定可靠，宜采用急診手術，且術后下地早，是目前治療股骨轉子間骨折的首選方法。但Gamma釘尚不能完全取代其他手術固定方法，對于一些特殊類型的，Gamma釘不能給予滿意的治療。

AO組織依據Gamma釘的缺點，對其進行優化和改進提出PFN[17]。PFN符合股骨解剖形態，螺釘可插入髓腔，加之主螺釘的設計可屈性減壓滑槽，防治應力集中造成末端骨折。同時在髓內釘桿上設計了靜力和動力孔，確保髓內穩定性增加。PFN的設計特點有效克服了其他股骨近端髓內固定系統的缺點和易造成的并發癥，有效提高了抗彎和抗旋轉力[18]。但是PFN仍然不能完全消滅針尖切割的發生，尤其是肥胖患者，在手術過程中需要患肢內收完成主螺釘插入，手術難度較大，從而PFN適應癥變窄。AO進行優化發展為股骨近端防旋髓內釘（PFNA）系統，PFNA系統僅適用于各種類型股骨粗隆間骨折，但沒有雙釘“Z”效應[19]。隨著臨床經驗的積累，發現對于骨質疏松較為嚴重，即使采用螺旋刀片對骨質的加壓作用也不能產生足夠的錨合力。對于粉碎嚴重的A2和A3型骨折患者（大轉子本身粉碎骨折）復位難度較大，骨折端不能產生足夠的加壓力，而患者骨髓腔較細、股骨上端存在彎曲畸形、股骨本身較短者復位困難，置釘操作難度大，會影響手術時間和術中出血量方面的優勢[20]。髓內固定微創治療的優點主要體現在固定于隨墻內，靠近負重力線，可實現良好的負荷傳遞[21]。同時進行半閉合操作，可降低感染的發生率。此外，可縮小力臂彎矩減少，明顯降低張應力，但是該方法可能損傷臀中肌和臀上神經，造成術后髖關節外展力量降低[22]，其具體的療效和可行性還需要更多的臨床研究和試驗。

4總結及展望

目前，臨床微創治療股骨粗隆間骨折的手術方法種類較多，但是無統一標準。微創治療突出的是微創概念，要求對患者創傷小、切口小、間接復位，避免直接暴露骨折端，并維持適當的穩定固定，最大化保護骨折端及其周圍軟組織、血供，為骨折的良好愈合提供良好的生物環境。臨床治療股骨粗隆間骨折固定方式的應結合骨折類型、骨質疏松程度、全身情況等進行科學合理選擇，但是關于股骨粗隆間骨折分型仍存在爭議，使用的固定器械種類也繁多，尚未見完全適應所有類型骨折的固定材料及統一治療標準的相關報道。對于特定的患者，術前應明確患者骨折類型，并正確評估患者身體狀況、局部骨質、經濟條件、醫院醫療設備及技術條件，嚴格把握手術適應證，加強對骨質疏松的預防和治療。同時根據患者骨質情況，以實現可靠的堅強固定、良好的維持骨折端穩定為目的，選擇最佳的個體化治療方法，從而實現最理想的治療效果。

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收稿日期：2020-02-18;修回日期：2020-02-25

編輯/馮清亮