中醫辨治新型冠狀病毒肺炎的隱喻分析＊

吳 彤，賈春華

（北京中醫藥大學中醫學院 北京 100029）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒感染所致的肺部炎癥，簡稱新冠肺炎。自疫情發生以來，國家及各省、市、自治區衛生管理部門陸續發布了多部防治診療方案。其中，中醫藥治療防治新冠肺炎成為此次肺炎診療的重要措施之一。中醫藥治療疫病必以臨床表現為基礎，辨證治之。

對于醫學界而言，新冠肺炎的爆發無疑是一項巨大的挑戰。在本病出現的早期，現代醫學并無關于本病的深入認識，多是針對癥狀進行治療。而中醫學者以患者臨床表現為依據，在中醫理論的指導下，提出新冠肺炎屬于中醫“疫病”范疇，病因屬于疫邪，病機特點有毒、濕、燥、寒、瘀、閉等，治法方藥則依據相應病機各有變化。在中醫理論建構之時，古代醫家無法看到疾病的微觀表現，只能借助隱喻的方式認識疾病。因此，可以說隱喻于中醫藥語言中可謂無處不在，中醫語言就是一種基于隱喻認知的語言[1]。隱喻是一種語言現象，更是一種認知現象，是人們借助某一領域的經驗去認識另一領域事物的認知活動[2]。隱喻包括始源域和目標域，始源域是熟悉、已知的事物，目標域是陌生的、有待認識的事物，隱喻就是通過始源域認識目標域的認知活動。本文將梳理新冠肺炎的中醫認識，應用概念隱喻的方法，分析新冠肺炎之中醫病名、病機特點、發病過程和治法方藥，探尋如何將中醫理論更好的運用于新冠肺炎的辨治過程中。

1 新冠肺炎歸屬中醫“疫病”病名的隱喻分析

在國家衛生健康委及國家中醫藥管理局頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中，明確指出新冠肺炎屬于中醫“疫病”范疇。早期醫籍文獻中并無關于“疫病”的明確說明。《說文解字》解釋“疫”為“民皆疾也”，即指疫病致病的廣泛性，尚未提及“疫”字的來源。吳又可《溫疫論·正名》中指出，“疫”由“役”而來，其意為“以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也。”劉奎在《松峰說疫》中指出“至于疫字，傳以民皆疾解之，以其為病，延門闔戶皆同，如徭役然。去彳而加疒，不過取其與疾字相關耳?！庇纱丝梢?，古代醫家認為“疫”字本于“役”并以徭役認識疫病的特點。

古代醫家以徭役認識疫病，即在“疫病是徭役”這一概念隱喻中，徭役是始源域，是古代醫家所熟悉的事物，疫病是目標域，是有待理解的事物。那么古代醫家通過“疫病是徭役”這一概念隱喻，認識到疫病的哪些特征？

表1 “疫病是徭役”的隱喻分析

徭役指古代國家無償征調各階層人民所從事的勞務活動，包括力役和兵役兩部分。徭役制度的實行為人民帶來了深重災難，一則表現為所涉及的人群廣泛，即一旦開始征集徭役，則鰥寡柔弱者皆不能幸免，如《詩經》中工匠在徭役過程中所寫的《鴻雁》所說，“鴻雁于飛，肅肅其羽。之子于征，劬勞于野，爰及矜人，哀此鰥寡?！逼浯笠鉃椋阂粍t工匠被迫遠行服役，受盡辛苦，更為可悲的是，連鰥寡之人也未能幸免；二則表現為死傷眾多，即繁重的兵役，給服役者本人及家庭皆帶來沉重的打擊，《詩經》大量的“行役詩”即可體現戰爭的艱辛。結合上文中古代醫家對于“疫”字的解釋可以推斷，古代醫家首先認識到徭役對于百姓的影響，繼而通過觀察疫病的發病特點，通過徭役與疫病對于人民影響的相似性，將兩者聯系起來，進而形成“疫病是徭役”（見表1）這一認識，一方面，以徭役涉及人群的廣泛性認識疫病致病的廣泛，這也是疫病疾病傳染性的體現；另一方面，以服兵役者死傷眾多的特點認識疫病疾病致病強烈，病情較重的特點。

2 新冠肺炎的中醫病因病機及隱喻分析

2.1 病因病機回顧

從現有資料來看，學者關于新冠肺炎的病因病機認識不同。其中，大多學者以濕立論，闡釋新冠肺炎的病因病機。王玉光等[3]通過臨床癥狀分析指出，本病病因屬性以“濕”為主，致病之因是“濕毒之邪”，病理核心為“濕毒”，病位在肺，病機特點伴見：瘀、閉。馬家駒等[4]指出新冠肺炎病因明確，即為新型冠狀病毒，因此并非寒熱燥濕氣變化異常而致病的六淫之邪。發病之時，武漢暖冬與躲雨互相影響，人體又多為陰虛內熱，內外相合故發為本病，因此本病病因以濕邪主，病位以上焦為主，全程貫穿濕毒淫肺、壅肺、閉肺。姜良鐸[5]認為病因以濕為主，病性偏熱，本病發展的病機關鍵是氣不攝津，即肺脾氣虛，氣不攝津，津液外泄為濕為痰，壅滯氣機，則濕熱、痰熱共同為患。

此外，其他學者還指出本病夾燥、夾寒的病機特點。范伏元等[6]發現“濕”是本次疫毒的病理基礎，結合當地病人的表現，指出疫毒還伴有明顯的燥邪特征。濕易傷脾，燥易傷肺，故本病病位主要涉及脾肺。總體病機特點為：濕、毒、燥；范逸品等[7]認為疫毒產生的根本原因在于伏燥在先，寒或濕寒居后，氣候失時，燥熱濕寒相互影響而成。主要病機為疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻，升降失常，元氣虛衰。鄭榕等[8]從“因時而辨”“因地而辨”的角度指出，本病屬性寒濕，結合“因人而辨”分析，本病屬“寒濕疫毒”為患。黃雄杰等[9]認為本病為疫邪致病，但是疫邪致病多有兼夾，根據臨床表現，將本次疫邪的病性總結為類燥、類濕、類寒之性。

2.2 病因病機的隱喻分析

眾說周知，在中醫理論中，疾病的病因病機是確立治法方藥的重要依據。因此，厘清疾病病因病機是如何認識歸納的，就顯得尤為重要。從上文可知，關于新冠肺炎的中醫病因病機的概括，雖然不同學者認識不同，但不外乎毒、濕、燥、寒、瘀、閉六者，其中以“毒”“濕”兩者慣穿疾病全程。那么在新冠肺炎中，毒、濕分別指代本病的什么特點？在中醫理論中，這些病機特點又是如何總結而來的？

2.2.1 “毒”之病機隱喻

新冠肺炎病機中的“毒”字，是指此次瘟疫的致病特點，應是沿用明清溫病學派“毒”字的內涵。明清時期，瘟疫流行，因其具有強烈的致病性和傳染性，《溫疫論》提出癘氣致病說，即“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”，“異氣”取“異”字強調此類疾病的病邪有別于普通六淫，后世醫家將其表述為“疫毒”“疫邪”“癘氣”。古代醫家無法借助實驗室檢查獲知致病邪氣的特點，只有借助以往總結的經驗進行思考。那么在古代“毒”字具有什么特點？查閱文獻可以得知，“毒”字并非明清時期才應用于中醫理論，早在《神農本草經》中就有使用，其中記載車前子，“味甘，寒，無毒?！贝藭r，“毒”字經常與藥物連用，用于描述藥物對于人體的作用。

此外，“毒”字還常用于表述疾病的病因、病性。查閱《黃帝內經》中含有“毒”字的條文可以發現，“毒”一則用于描述致病因素的對于人體的劇烈影響，此類致病因素包含六淫過盛所化之致病因素；二則描述藥物的性質。不難理解，應用“毒”字表述藥物的性質是以人體自身經驗為基礎的，如當人體服用或接觸某類藥物之后，人體反應劇烈，甚至危及生命。而應用“毒”字描述致病因素是因為這類似于某類物質對人體產生的劇烈影響，即取其對人體的劇烈影響。如人體出現突然出現一系列臨床表現，癥狀程度劇烈，病情嚴重，甚至危及生命，此時醫者須尋找其發病的原因，由于這種突發現象與人體接觸毒性物質的表現類似，故借用形容藥物性質的“毒”字來表述劇烈疾病的致病因素。

2.2.2 “濕”之病機隱喻

現代學者多以濕邪理論闡釋新冠肺炎的病因病機，其依據包括兩點：一為發病的環境，即發病之時，武漢多雨，氣候潮濕；二為本病的臨床表現，具體包括：①本病潛伏期長，疾病痊愈時間較長;②首發癥狀多見發熱，但以身熱不揚為特點，亦可以腹瀉、大便不爽等消化系統癥狀為首發癥狀；③舌苔偏膩。根據中醫病因理論，新冠肺炎的表現屬于濕邪的特點，體現為濕性黏滯、重濁、趨下的特點。古代醫家在傳統文化“天人合一”的理念下，以自然界的現象認識人體現象，如人體出現大便黏滯不爽、舌苔粘膩、身有發熱而熱度不甚，疾病狀態時間長，纏綿不愈等表現時，醫家自然聯想到自然界的現象。當氣候陰雨連綿，由于空氣中水分多、濕度大，衣物、食物可因濕度過大而發霉變質，呈現穢濁不凈的表現，對應人體即是濕性黏滯不爽的表現。濕度大的地方，空氣流通欠佳，溫暖相對較高，對應于人體則體現為身熱不揚的特點。濕性本質為水，有趨下的傾向，對應人體則體現為發病部位相對低下。古代醫家通過自然界之濕認識疾病之濕，始源域為自然界，目標域為人體，黏滯、重濁、趨下等表現為兩者的相似點。

3 新冠肺炎是“戰爭”的隱喻分析

現代中醫學者是在傳統中醫理論的指導下思考新冠肺炎的病名、病因病機和治法方藥。在傳統中醫理論中，古代醫家在總結疾病病因病機后，如何看待疾病的發病過程，在疾病的不同階段，如何確立適宜的治法方藥？因此，借助古代醫家對于疾病的認識方法就顯得尤為必要。查閱中醫古籍，不難發現古代醫家多以戰爭來理解疾病的發生發展，以往的研究表明在中醫病因病機語言中普遍以戰爭來認識、理解和表達疾病過程，這就構成了“疫病是戰爭”這一概念隱喻。

3.1 戰爭發生與疾病發病

戰爭隱喻是隱喻的一種類型，即以戰爭為始源域認識目標域。本文將沿用古代醫家認識疾病的方法，在“疫病就是戰爭”這一概念隱喻的指導下，分析中醫關于新冠肺炎的發病過程和治療方案。戰爭發生的基本要素是敵方、我方和戰場。在新冠肺炎這場戰爭中，新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）入侵人體，誘發一系列發臨床表現。因此，新冠肺炎是疫邪發起的侵略戰，對于人體而言，則是一場保衛戰役。其中，敵方為新冠肺炎的疫邪，我方為感染者自身，初始戰場為疫邪與人體正氣交爭的地點。

3.2 戰爭發展與疾病傳變

結合臨床表現發現，新冠肺炎患者的首發癥狀主要表現為四類：①發熱、咳嗽和肌痛[10]；②腹瀉、大便不爽、口苦等消化系統癥狀[11]；③心慌、胸悶等心血管系統癥狀[12]；④疾病初期，實驗室檢查可見蛋白尿，提示腎功能損害[13]。經過分析，新冠病毒入侵人體的途徑可分兩種：第一種，敵方疫邪從口鼻入侵，此時，我方肺衛氣之為人體的第一道防線。衛氣上陣迎戰，與疫邪交爭，則見發熱、肌痛，發熱程度與敵我雙方戰爭劇烈程度相關。肺氣與敵方疫邪交爭，則無暇維持宣發肅降功能，可見咳嗽表現；肺與大腸相表里，關系緊密，肺衛感邪，多殃及大腸，疫邪入侵大腸，故可見腹瀉、大便不爽等癥狀；此外，若患者正氣素有不足，疫邪從口鼻而入，首先侵襲肺衛，由于肺衛之氣不敵，故不見發熱等表現，疫邪長驅而入，直犯心包，則出現心慌、胸悶等癥狀。第二種，敵方疫邪從足太陽膀胱經之腠理而入，寄于膀胱，膀胱與腎為表里，足太陽失守，疫邪直擊腎臟，故可見腎臟損害。

3.3 戰勢轉折與痊愈死亡

戰爭的發展過程涉及敵我雙方的較量，若敵方勢力弱于我方，則驅除敵方，戰爭勝利；若敵方勢力勝于我方，則敵方入侵成功，此時，我方在籌備軍力抗爭敵方入侵之外，更要守住關鍵要塞，一旦要塞失守，敵方長驅直入，勢必戰況慘烈，損失嚴重。對于多數新冠肺炎患者而言，疫邪入侵肺衛，敵方相爭，可見發熱、咳嗽等首發癥狀。若疫邪勢力較勝，敵我雙方以肺部為戰場，持續廝殺，日久則我方正氣耗損嚴重。若肺衛之氣大傷，則肺主氣、朝百脈、肺為水之上源等本職功能皆遭破壞，疾病進展迅速。此時，疫邪入侵心包，則人體氣、血、水失調，痰、飲、瘀互相影響，臨床可見急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、出血凝血障礙等重癥表現，肺部影像學表現初期以炎癥為主。隨著疾病進展，可見肺實變加重，呈現“白肺”。由此可以看出，肺衛之氣大傷是新冠肺炎病情進展的重要轉折點。

4 戰略戰術與治法方藥的隱喻分析

4.1 抗擊外敵與祛邪外出

《孫子兵法·始計篇》言：“兵者，國之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。”“兵”指兵法，此文即言兵法對于戰爭勝敗的重要性。在戰爭中，領導者要根據敵方的特點、戰場地形制定具體的戰術。在新冠肺炎這場戰爭中，首先要總結敵方疫邪的特點，抓住其入侵的戰術軌跡，進而制定應對策略。上文已講述新冠肺炎是疫邪發起的侵略戰，對于人體而言，則是一場保衛戰役。保衛戰役的目的不僅僅是以力量戰勝對方，更重要的驅除侵略者。因此，不同于以調和陰陽為治療原則的內傷雜病，新冠肺炎的治則強調祛邪外出。本次疫邪入侵人體的基本途徑是從口鼻、腠理，侵入人體首先攻擊肺衛之氣，出現以發熱咳嗽等癥，若肺衛之氣不敵，則疫邪長驅直入，進而導致氣、血、水失調，繼發痰、飲、瘀等病理產物，最終變證叢m生。疫邪無形，作用人體之后，產生有形之痰飲瘀可繼發其他疾病。因此，本次治療應在兼顧臨床癥狀的同時，給有形之邪留以出路，防止關門留寇。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》在總結各地診療方案和名醫治療經驗的基礎上，對于中醫辨治新冠肺炎的具體內容有所調整。其中指出清肺排毒湯可作為臨床治療期的通用方劑。清肺排毒湯組方包含麻杏石甘湯、五苓散、射干麻黃湯、橘枳姜湯、小柴胡湯，可以看作是《傷寒雜病論》經典方劑的融合創新。疫邪入侵肺衛，肺氣奮起抗邪，無暇宣肅，麻杏石甘湯即為此而設。麻黃開肺，助肺氣宣發，杏仁降肺，助肺氣肅降，肺氣宣肅正常則防止痰飲的生成，杏仁亦可化以生之痰，石膏為防止肺失宣肅，郁積化熱而設。若肺衛抗爭疫邪之時，氣機失調，勢必繼發水飲代謝失常。因此，治療應疏導飲邪，防止水飲積聚加重病情。五苓散是《傷寒雜病論》中治療水飲積聚的經典方劑，其中茯苓、豬苓、澤瀉通利小便，給飲邪以出路，桂枝氣化，使飲邪有從皮毛而去之機，白術健脾，即扶土以制水。飲邪停滯，可進一步影響肺氣功能，出現咳喘等癥，射干麻黃湯即為此而設。若疫邪與人體正氣交爭日久，難解難分，則應從半表半里之少陽入手，方中使用小柴胡湯和解少陽，通利三焦，使在里之邪或從表出，或從便解，又可防止在表之邪入里。從清肺排毒湯的組方來看，整首方劑體現散表、利小便、通利三焦的治法，重視恢復正常氣機，氣機正常，一則祛邪有利；二則機體門戶開合正常，則邪有出路；三則，本病所出現的瘀證表現多為氣病累及血分，因此氣機的恢復對于防止疾病傳變而言，意義重大。

表2 “疫病是戰爭”的隱喻分析

4.2 備戰與扶正

《孫子兵法·始計篇》言：“用兵之法，無恃其不來，恃吾有以待之；無恃其不攻，恃吾有所不可攻也?！奔磭抑g，不要僥幸指望敵人不來襲我,而要依靠自己隨時應付敵來的充分準備；不要僥幸指望敵人不來攻我,而要依靠自己有著使敵人不敢攻我的強大實力。這就是古代戰爭中的守備思想。在具體戰爭過程中，守備思想一則體現在敵人未攻之時，我方須養兵備馬，以防敵人侵略；二則在保衛戰役中，若某地已然失守，決策者此時應意識到，敵人不可能就此作罷，因此，應積極保護好其他地方免受侵害。

在新冠肺炎這場戰役之中，守備思想可體現為扶助正氣。未發之時，一則人體應注意“避其毒氣”，二則須養生休息，維護正氣，不給邪氣可乘之機，即正氣存內，邪不可干。一旦發病，治療時不僅要祛邪外出，更要兼顧保護人體正氣，保護易受損傷的臟腑部位，此即葉天士所言：“先安未受邪之地”，現代醫家姜春華提出的“截斷扭轉”。

5 實驗室檢測結果的中醫辨證

上文是在古代醫家認識疾病方法的基礎之上，探討新冠肺炎的中醫辨治思路。然而，相較于古代醫家所處的醫療環境，現今的醫療技術手段已有很大的提高，其所帶來的解剖結構、實驗室指標都會對中醫的辨治思路產生影響。治病是動態的認知邏輯,隨著收集到信息的增多，認識會不斷修正[14]。在新冠肺炎的辨治過程中，中醫學者應積極思考現代醫學技術所帶來的信息，進而更好的指導本病的處方用藥。

目前，有研究認為新冠肺炎重癥患者產生的原因并非病毒本身，多由于病毒侵襲人體所引起的免疫過度激化導致的“細胞因子風暴”[15]。免疫過度激化所產生的各類炎性因子致使肺組織廣泛水腫和肺泡表面蛋白失活、肺毛細血管滲漏，引起急性肺損傷，失控的細胞因子風暴會進一步彌散炎癥和肺泡結構的破損造成機體肺血氧不足，最終發展為急性呼吸窘迫綜合征，甚至呼吸循環衰竭、死亡[15-17]。相應的影像學改變可見雙肺密度彌漫性、廣泛性增多，最終發展為“白肺”[18]。近期關于新冠肺炎逝者的解剖結果也顯示肺部纖維化及實變沒有SARS嚴重，而滲出性反應較SARS明顯。新冠肺炎肺部小氣道中黏液較多，粘稠度很高，阻礙氣道通暢，因而繼發感染。

辨證論治是中醫治療疾病的基本法則，而審癥求因則是中醫辨證的基礎。在現代醫學技術的背景下，審癥求因之癥不應局限于臨床表現的癥狀，還應包含實驗室手段所呈現的結果。新冠肺炎的實驗室檢查提示肺部可見水腫、實變增多等現象，根據中醫對于疾病的認識，此類現象當歸屬于濕、飲、痰等與水有關的病理產物。上文提及最新解剖結果顯示，肺部滲出性反應較少，而粘液較多，粘稠度很高。那么在中醫理論中，對于粘稠度較高的液體當歸屬于痰的范疇?，F行關于新冠肺炎的診療方案中多從濕邪角度進行論治，現有的文獻中，也多認為本病病機特點以濕、毒為主，病性兼見夾燥、夾寒、夾瘀。這些認識都是基于新冠肺炎患者的臨床表現而來，若結合現有的實驗室檢查及解剖結果，是否應考慮痰邪在本病發展進程中的重要作用？是否應在疾病早期，即是患者少痰的情況下，注重化痰的治法？

本文通過對新冠肺炎病因病機的隱喻認知分析，可以發現古代醫家以“徭役”認識疫病疾病致病性強、傳染性強、病情劇烈的特點；本病“毒”之病機特點是以古人對于毒性物質對人體的劇烈作用為認識基礎，進一步指代本病致病性強、傳染性強的特點；本病“濕”之病機特點是以古人對于自然界濕之環境為基礎，進而指代本病的臨床表現特點。沿用古代醫家認識疾病的方法，借助戰爭隱喻，探討新冠肺炎發病過程和治法方藥，發現在新冠肺炎這場戰爭中，人體肺衛之氣的盛衰是病情進展的關鍵點，擊退疫邪，祛邪外出是本病的治療大法。因此，新冠肺炎的治療應以祛邪外出為基本原則，同時在疾病初期就應顧護肺衛之氣，以防疾病傳變入里。此外，根據最新的實驗室檢查結果，本文建議在新冠肺炎的辨治過程中，應積極考慮痰邪的重要地位。