疫毒為本，熱重兼濕
——廣東地區(qū)新型冠狀病毒肺炎臨證救治探討＊

余 鋒，信夢(mèng)雪，劉 南，洪永敦，陳鏡合

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣東 510405）

2019年12月我國(guó)爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”），新冠肺炎發(fā)病隱匿，傳播速度極快，并迅速蔓延。截止2020年3月3日，中國(guó)境內(nèi)確診病例80303例，其中廣東累計(jì)確診1350例，治愈1081例，死亡7例。在中國(guó)境外的70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，新冠肺炎確診病例已超過(guò)1萬(wàn)例[1]。本病迄今尚無(wú)特效治療，亟待探索臨床有效救治方案。現(xiàn)梳理經(jīng)典文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)在救治新冠肺炎臨床中的體會(huì)，對(duì)廣東地區(qū)新冠肺炎患者的臨床特征及中醫(yī)診療進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為中醫(yī)診治提供借鑒。

1 新冠肺炎中醫(yī)病名、病因及病機(jī)特點(diǎn)分析

1.1 本病屬熱毒疫范疇，以疫毒為本

雖中醫(yī)學(xué)無(wú)病毒性肺炎病名，但對(duì)疫的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久。《素問(wèn)·刺法論篇》云：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”所謂“五疫”是指風(fēng)疫、熱疫、濕疫、寒疫和燥疫五種疫病，指出疫病有不同臨床類型。北宋名醫(yī)龐安時(shí)《傷寒總病論》“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家。”說(shuō)明疫病流行程度強(qiáng)弱不一，有大有小。已明確新冠肺炎是由新型冠狀病毒經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，傳播速度快，且容易產(chǎn)生變證，部分患者病情可迅速進(jìn)展為喘證、厥脫，這些特征與“毒”的特性高度相似。目前，將新冠肺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫毒”范疇已達(dá)成共識(shí)[2-3]。但中醫(yī)學(xué)所指的的“毒”，涵蓋的范圍較廣，如發(fā)病之因、病機(jī)、病證以及藥物或藥物的毒性、偏性和峻烈之性等。就人體而言，毒邪可分為外來(lái)毒邪和內(nèi)生毒邪兩類。外來(lái)之毒即戾氣，存在于自然界中且具有致病能力，這和目前認(rèn)識(shí)的各種病原微生物有類似之處。外來(lái)之毒是疫病發(fā)病的關(guān)鍵因素，在一定程度上決定疾病的特異性。但應(yīng)注意戾氣具有地方性、季節(jié)性、社會(huì)性，在不同地域和氣候、社會(huì)條件下其致病能力和表現(xiàn)形式可有所差別[4]。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)三因制宜，根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)、患病人群的體質(zhì)等進(jìn)行辨證論治。在最新版的新冠肺炎診療方案中，特地強(qiáng)調(diào)了三因制宜[3]。自疫情爆發(fā)以來(lái)，本研究收集確診患者四診資料，結(jié)合隨訪及相關(guān)廣東省新冠肺炎中醫(yī)證候文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)廣東地區(qū)新冠肺炎患者多有口干口苦，舌紅苔黃膩，小便黃赤，脈滑數(shù)等熱象表現(xiàn)，故將本病歸屬于熱毒疫的范疇，且疫毒是決定是否發(fā)病的核心病因[5]。

1.2 熱重兼濕，虛、瘀征象不明顯

本病歸屬熱毒疫范疇，同時(shí)熱、濕夾雜其中，熱重兼濕，主要是由廣東地區(qū)地域環(huán)境、季節(jié)氣候和患者臨床特點(diǎn)諸多因素所決定的。廣東位于中國(guó)南方，地處熱帶、亞熱帶地區(qū)，緯度較低，又有南嶺山脈的屏障作用，形成了嶺南獨(dú)特的地理環(huán)境和自然氣候條件。元代釋繼洪著《嶺南衛(wèi)生方》指出“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽(yáng)懊之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛。”“春夏雨淫，一歲之間，蒸濕過(guò)半，三伏之內(nèi)，反不甚熱、盛夏連雨。”但嶺南與江浙的地理、氣候也不盡相同，因此疫病發(fā)病特征也各異。誠(chéng)如楊鶴齡所說(shuō)：“粵有之與江浙，氣候地土又復(fù)不同。”清代何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》“溫?zé)嵴舳鵀闈瘛薄９省跋禎裼陂L(zhǎng)夏，六氣皆為之”。又道：“濕極于夏，燥始于秋，故系濕于長(zhǎng)夏，系燥于秋，一以終言，一以始言，乃互文以見意，非謂春無(wú)濕而冬無(wú)燥也。”闡述了嶺南氣候多濕熱而季節(jié)長(zhǎng)的特點(diǎn)。現(xiàn)代嶺南名醫(yī)劉赤選在所著《溫病學(xué)講義》中明確指出，“東南瀕海之區(qū)，土地低洼，雨露時(shí)降，一至春夏二令，赤帝司權(quán)，熱力蒸動(dòng)水濕，其潮氣上騰，則空氣中常含多量之水蒸氣，人在其間，吸入為病，即成濕熱，濕溫。”闡明嶺南四季氣候劃分不明顯，以濕熱致病多見，與時(shí)令無(wú)明顯相關(guān)，溫病以濕熱證為多，并以濕熱化濁，蘊(yùn)成熱毒的病機(jī)為主[6]。雖然此次新冠肺炎在冬春之際發(fā)病，但廣東氣候常年濕熱。有研究表明現(xiàn)代廣東的氣候與前幾世紀(jì)的氣候相比是偏濕而不是偏干[7]。廣東省近年1-2月的平均氣溫為14℃左右，全省平均日照時(shí)數(shù)約205小時(shí)[8]。廣東獨(dú)特的地域環(huán)境及氣候特征，加之現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)的改變，使得濕熱體質(zhì)形成增多，居民體質(zhì)較多為濕熱脾虛[4]。故疫疬之氣入嶺南多夾濕熱之邪，同時(shí)此疫病流行期間可見部分患者發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)，表現(xiàn)為低熱或不發(fā)熱，也提示疫戾之氣挾濕的特點(diǎn)。誠(chéng)如朱丹溪所述“東南地土卑弱，濕熱相火為病甚多……六氣之中，濕熱為病，十居八九”。然而，就廣東目前確診病例而言，部分為輸入性，實(shí)證居多而虛證、血瘀征象較少，濕熱證候明顯且熱重于濕，輕型和普通型臨床最為常見，重癥和危重癥較少。

1.3 五臟相關(guān)，尤重肺脾

目前，對(duì)于本病診治存在傷寒六經(jīng)辨證、溫病衛(wèi)氣營(yíng)血分期治療等觀點(diǎn)，但六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證實(shí)質(zhì)上仍以臟腑為基礎(chǔ)[9-10]。中醫(yī)的辨證論治,實(shí)際上是綜合四診資料，詳查疾病病機(jī)、病位、病性及順逆，審證施治。新冠肺炎病邪從口鼻而入，肺為嬌臟，為五臟六腑之蓋，開竅于鼻，外感戾氣毒邪自口鼻而入，首先犯肺，正邪交爭(zhēng)，肺失宣肅而見發(fā)熱、乏力、干咳以及鼻塞流涕等。一方面，肺失宣肅，運(yùn)化失職，子病及母，中焦脾胃亦受累及，肺為貯痰之器，脾為生痰之源，脾虛不運(yùn)，水濕不化，聚為痰飲，出現(xiàn)咳痰黃稠量多表現(xiàn)。另一方面，脾喜燥惡濕，濕熱蘊(yùn)蒸阻礙中焦升清降濁，則見腹瀉腹脹、小便黃赤而少及納差等。疾病初期肺脾二臟臨床癥狀表現(xiàn)突出，這與《醫(yī)碥·中濕》“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，腠疏汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕，肢體重倦，病多上脘郁悶”所描述的癥狀高度吻合。此時(shí)，如失治誤治，未及時(shí)阻斷病情進(jìn)展，則病邪入營(yíng)動(dòng)血，邪熱鴟張，消灼津液，心火內(nèi)熾則見神志不寧，煩躁譫妄，心悸胸悶。熱極生風(fēng)，血熱妄行則見吐血衄血。在此期正盛邪亦盛階段，如未得當(dāng)及時(shí)正確施治，則病邪損及元陰元陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，陽(yáng)氣暴脫，進(jìn)而出現(xiàn)陰竭陽(yáng)脫表現(xiàn)如高熱煩躁，汗出如油，脈微欲絕等。本病累及五臟，初期以肺脾為主，火熱熾盛傷及肝、心為中期，后期及腎，為疾病進(jìn)展終末階段，具體病情演變見下圖1。

2 臨床辨證論治要點(diǎn)

2.1 以現(xiàn)代中醫(yī)思維為指導(dǎo)，中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合

圖1 新冠肺炎五臟相關(guān)病勢(shì)傳變模式圖

中醫(yī)藥在新冠肺炎中的重要作用已得到公認(rèn)，但是如何發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合進(jìn)而取得最大臨床療效值得思考。國(guó)家名老中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診中心學(xué)術(shù)帶頭人陳鏡合教授，在國(guó)內(nèi)率先提出“現(xiàn)代中醫(yī)”概念，指出現(xiàn)代中醫(yī)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)結(jié)合、掌握現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合；用中西醫(yī)兩法診斷，中西醫(yī)結(jié)合而以以中醫(yī)治療為主(注意“為主”并不代表不用西藥、現(xiàn)代方法)，力爭(zhēng)真正在治療上中西醫(yī)結(jié)合，而不是中西醫(yī)混合[11]。具體到新冠肺炎的救治，西醫(yī)學(xué)在疾病的診斷、器官支持以及特異性抗病毒等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、體外膜肺氧合改善呼吸循環(huán)，血液透析腎替代治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及合并細(xì)菌感染時(shí)針對(duì)性的抗炎治療。而特異性的抗菌、抗病毒并不是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于整體調(diào)節(jié)和辨證論治，三因制宜（因人、因時(shí)、因地）而施治，在于改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。臨證應(yīng)積極結(jié)合生化、胸部CT及病毒核酸檢測(cè)等盡早確診，然后詳查順逆，四診合參對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。輕型和普通型患者可予以中醫(yī)藥治療為主，解毒透邪兼以清熱化濕，重型及危重型患者應(yīng)積極在器官支持的前提下探索以中成藥注射液或中藥湯劑鼻飼以溫腎健脾，回陽(yáng)就逆。具體的救治流程見圖2。

2.2 重視截?cái)喁煼敖舛就感啊⑶鍩峄瘽穹ǖ倪\(yùn)用

本病基本病機(jī)為疫毒內(nèi)侵，外感濕熱，濕熱疫毒夾雜，進(jìn)而熱毒熾盛迫血妄行，耗氣傷陰進(jìn)而陰竭陽(yáng)脫。感受疫毒是決定機(jī)體發(fā)病的決定因素，因此治療的關(guān)鍵是盡早阻斷病原體所引起的病理過(guò)程，在病情初期濕熱蘊(yùn)肺，脾胃升降失調(diào)階段予以解毒透邪，截?cái)嗖?shì)。此次引起傳染流行的新冠病毒與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上[3]。本研究組既往在SARS治療中曾取得三零戰(zhàn)績(jī)（零醫(yī)護(hù)感染、零死亡、零患者轉(zhuǎn)院），運(yùn)用中醫(yī)藥治療SARS療效確切。其中關(guān)鍵的一點(diǎn)就是前移救治關(guān)口，在治療用藥方面權(quán)衡利弊，確立了早期應(yīng)用清解法的基本方案。以銀翹解毒方及清解湯及早阻斷病原體所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)及不可逆的器官衰竭，阻止疾病傳變及肺功能進(jìn)一步惡化[12]。在隨后的2014年廣州登革熱流行時(shí)，本研究組運(yùn)用清熱解毒祛濕法聯(lián)合常規(guī)治療的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，能改善臨床癥狀且安全性高[13]。新冠肺炎核心病機(jī)雖以疫毒為主，但熱、濕征象與SARS及登革熱有一定共同之處，必須予以解毒透邪輔以清熱化濕方能防止病情惡化。銀翹解毒方、清解湯及甘露消毒丹等均可臨床加減使用。

2.3 中藥湯劑聯(lián)合中成藥口服、大劑量中藥注射靜滴等多途徑給藥綜合治療

新冠肺炎起病隱匿，早期臨床癥狀缺乏特異性，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥及器官功能衰竭，病死率高。新冠肺炎患者尸解報(bào)告表明，本病靶點(diǎn)主要在肺，炎癥反應(yīng)以導(dǎo)致深部氣道和肺泡損傷為特征，這就需要臨床用藥必須重拳出擊，多途徑解毒透邪才能截?cái)嗖?shì)，使邪熱迅速內(nèi)清外解[14]。既往在SARS的臨床救治中，本研究組在銀翹清解方湯劑口服基礎(chǔ)上聯(lián)合大劑量中成藥針劑靜脈滴注（魚腥草注射液100 ml靜滴，一天2次，清開靈注射液40 ml加入葡萄糖液中靜滴，每天一次）及成藥口服（小柴胡片，每次三片，每日三次），并在嚴(yán)格掌握抗生素及抗病毒藥物的使用指征前提下輔以相應(yīng)治療，多途徑用藥，結(jié)果救治70例SARS患者均全部治愈出院，與單純西醫(yī)治療組比較具有療程短、癥狀緩解快、退熱時(shí)間短的特點(diǎn)。出院半年后，隨訪患者生存質(zhì)量基本良好，這說(shuō)明中醫(yī)藥治療有助于提高和改善患者生存質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效也是肯定的[15-16]。我們根據(jù)最新新冠肺炎診療方案觀察大劑量痰熱清注射液（痰熱清40 ml加入生理鹽水或葡萄糖液中靜滴，一日兩次）治療新冠肺炎療效肯定，且無(wú)明顯副作用，值得進(jìn)一步深入研究。

圖2 現(xiàn)代中醫(yī)思維指導(dǎo)下的新冠肺炎救治流程圖

2.4 一患一方，精準(zhǔn)施治

辨證論治是中醫(yī)特色，針對(duì)新冠患者是專病專方還是一患一方？徐靈胎曾指出“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名而后求病之所由生，原其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病癥所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥。”中醫(yī)向來(lái)重視辨病與方藥的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但辨證與專方并行不悖，當(dāng)代名老中醫(yī)岳美中認(rèn)為，中醫(yī)治療必須辨證論治與專方專藥相結(jié)合，對(duì)于確實(shí)有效的專方必須引起高度的重視。專病專方是辨證論治的升華，專病專方與辨證論治實(shí)際上是辨病與辨證的關(guān)系。因此，應(yīng)專病專方與辨證施治相結(jié)合，根據(jù)具體病情靈活運(yùn)用，使雙方特長(zhǎng)都得到充分發(fā)揮，起到相輔相成的作用[17]。在新冠肺炎的治療過(guò)程中，應(yīng)遵循“辨病—辨證—辨體”的診療模式，從新冠肺炎的基本病機(jī)出發(fā)，結(jié)合每位患者的體質(zhì)、發(fā)病地域及節(jié)氣，明辨寒熱虛實(shí)的輕重，一患一方，根據(jù)患者服藥反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整處方用藥，以期各種診療方法相互結(jié)合補(bǔ)充，提高臨床治療的精準(zhǔn)性和有效性。

2.5 貫徹治未病思想，既病防變

針對(duì)新冠肺炎，治未病主要是要做到以下兩點(diǎn)：一是防病于先，積極按照國(guó)家衛(wèi)健委的指引，避免呼吸道飛沫和密切接觸傳播；二是既病防變，臨床診療應(yīng)有應(yīng)有動(dòng)態(tài)觀。本病輕型和普通型隨時(shí)會(huì)有向重癥轉(zhuǎn)化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)及早干預(yù),結(jié)合望聞問(wèn)切四診及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，嚴(yán)密觀察患者病情，防其由淺入深,或發(fā)生臟腑之間的傳變。對(duì)于出現(xiàn)高熱煩躁、咳嗽氣促、鼻翼煽動(dòng)癥狀者應(yīng)及時(shí)中西醫(yī)結(jié)合解毒平喘，清熱化濕，防止出現(xiàn)神昏、汗出肢冷、脈沉細(xì)欲絕等厥脫危候。

2.6 藥膳食療相結(jié)合，注重患者生活起居及心理調(diào)攝

中醫(yī)治病歷來(lái)重視患者日常飲食調(diào)護(hù)，臨床可根據(jù)患者體質(zhì)選用冬瓜薏米粥、綠豆竹葉粥及百合地黃雞子黃湯等。在當(dāng)前社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式下，臨床診治患者不僅要考慮到患病的軀體，更要兼顧社會(huì)、心理、情緒等因素對(duì)人體健康的影響，不僅要醫(yī)病，也要醫(yī)心；不僅治病，更應(yīng)治人。身處隔離的環(huán)境，面對(duì)無(wú)特效治療的疾病，患者難免出現(xiàn)焦慮、沮喪等心理反應(yīng)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),使患者保持愉快的心情，增強(qiáng)勝疾病的信心。《靈樞·師傳》曰“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告之以其敗，與之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無(wú)道之人，惡有不聽者乎？”其中的“告”“語(yǔ)”“開”“導(dǎo)”即勸慰開導(dǎo)。醫(yī)患、護(hù)患的有效溝通對(duì)于促患者康復(fù)至關(guān)重要。在患者日常起居中，也可選用健身氣功八段錦疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、強(qiáng)身健體。

3 小結(jié)

雖然目前已陸續(xù)出版了全國(guó)及各地的新冠肺炎診療方案，但本病迄今仍缺乏特效治療。近期陸續(xù)發(fā)現(xiàn)一些患者無(wú)癥狀但核酸檢測(cè)陽(yáng)性，甚至有極少數(shù)出院患者復(fù)檢核酸陽(yáng)性的現(xiàn)象，這些均對(duì)全世界公共衛(wèi)生構(gòu)成極大挑戰(zhàn)。積極探索本病有效治療措施，及早實(shí)施醫(yī)療干預(yù)，盡量減少輕癥轉(zhuǎn)為重癥，降低死亡率，是打好此次抗疫保衛(wèi)戰(zhàn)的關(guān)鍵。當(dāng)前的救治實(shí)踐顯示，中醫(yī)藥早期介入、中西醫(yī)結(jié)合治療，是提高治愈率、降低病亡率的一個(gè)重要方法。在傳中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程中，病因認(rèn)識(shí)學(xué)上的每一次發(fā)展和創(chuàng)新，都會(huì)帶來(lái)治療方法學(xué)的改變和相應(yīng)疾病防治效果的進(jìn)步，如傷寒六經(jīng)傳變、疫病論便是例證。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)的發(fā)展和中醫(yī)藥學(xué)研究的深入，將為研究者認(rèn)識(shí)新冠肺炎提供良好的發(fā)展機(jī)遇。結(jié)合目前研究進(jìn)展及廣東省獨(dú)特地域位置、氣候特點(diǎn)和飲食特點(diǎn)等，本研究組提出廣東地區(qū)新冠肺炎屬熱毒疫范疇，以疫毒為本，同時(shí)熱、濕夾雜其中，熱重兼濕。臨床應(yīng)樹立整體觀，以現(xiàn)代中醫(yī)思維為指導(dǎo)。綜合運(yùn)用中醫(yī)、西醫(yī)兩套手段，集二者之所長(zhǎng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，重視解毒透邪、化濕健脾治法的運(yùn)用，多途徑使用中藥,集抑抗病毒、抗菌抗炎、解毒化濕、化痰止咳等作用為一體，最終起到快速有效截?cái)嗖∏樽饔谩?/p>