經(jīng)筋針刺法與常規(guī)針刺法治療膝骨關節(jié)炎療效比較的Meta分析＊

舒 琦，吉麗紅，王 彤，王春久，楊 雪，郭長青＊＊

（1.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 北京 100029；2.石家莊醫(yī)學高等專科學校實驗中心 石家莊 050599）

膝骨關節(jié)炎（knee Osteoarthritis，KOA）是中老年人常見的一種慢性退行性關節(jié)病，也是導致老年人運動障礙及慢性殘疾的首要原因，屬于中醫(yī)“痹證”范疇[1]，其主要臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、變形和不同程度的活動受限。據(jù)報道KOA在我國的發(fā)病率約4%，68%55歲以上的人群在影像學上有骨關節(jié)改變[2]，隨著老齡化的加劇，發(fā)病率也相應增高，這不僅降低患者生活質(zhì)量，影響其社會功能，亦加重社會經(jīng)濟發(fā)展的負擔[3]。目前臨床上KOA療法頗多，國內(nèi)主要采用針刀、針灸、手術(shù)等治療，相比較于手術(shù)的治療費用高且損傷較大，中醫(yī)的針刺費用少損傷小且效果佳，其中經(jīng)筋針刺法療效確切。經(jīng)筋針刺法最早記載于《靈樞·經(jīng)筋》“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”，又有“膝中痛,取犢鼻,以員利針”、“關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹”等相關描述，它是指用針具在經(jīng)筋的疼痛點處實施針刺治療經(jīng)筋病的方法，后世醫(yī)家在其經(jīng)筋理論指導下不斷對針具和刺法發(fā)明和改進，使經(jīng)筋針刺法取得長足進步，它包括各種針具（針刀、刃針、圓利針等刺法）及刺法（齊刺、合谷刺、青龍擺尾等刺法）[4]。目前對于經(jīng)筋針刺法與常規(guī)針刺法治療KOA療效比較的研究較少，因此本研究收集經(jīng)筋針刺法治療KOA的臨床文獻，對其與常規(guī)針刺法臨床療效進行Meta分析，以期為KOA選擇合理的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 計算機檢索中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方期刊數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、Cochrane臨床對照試驗中心注冊庫（2011年第3期）和PubMed數(shù)據(jù)庫，全面收集建庫至2019年4月25日發(fā)表的有關針法治療KOA的臨床文獻RCT。

1.1.2 中英文文獻檢索均使用主題詞、自由詞相結(jié)合的方式來檢索，中文檢索詞：針、刺、膝骨性關節(jié)炎、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、增生性膝骨關節(jié)炎、退行性膝關節(jié)炎、；英 文 檢 索 詞 為acupuncture，needle，needling method，thorn，beryllium needle，blade needle，needleknife，acupotomology，acupotomy，knee osteoarthritis，KOA。對文獻進行交叉檢索，篩出符合納入標準的文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準

（1）研究類型：中醫(yī)經(jīng)筋針刺法治療KOA的RCT；（2）研究對象：KOA患者，有明確公認的診斷標準，無病例來源、年齡、病程、性別的限制；（3）干預措施：觀察組采用經(jīng)筋針刺法治療，其中針具材料類型、留針時間及療程不限，治療部位包含阿是穴；對照組為常規(guī)針刺（包括電針）治療；（4）結(jié)局指標：主要指標為總有效率，次要指標為WOMAC疼痛、僵硬及日常生活難度評分；（5）病例數(shù)大于20例。

1.2.2 文獻排除標準

（1）非RCT；（2）無明確公認的診斷標準；（3）觀察組和對照組聯(lián)合藥物、推拿、灸法等其他治療；（4）觀察組治療部位不包括阿是穴；（5）動物實驗；（6）病例資料有錯誤或不完整；（7）理論、綜述性文獻、重復發(fā)表的文獻。

1.3 測量指標

本研究中有效率指標為二分類指標，而文獻中療效一般用優(yōu)、良、可、差或治愈、顯效、有效、無效這種等級資料描述，需要把等級資料轉(zhuǎn)換成二分類資料，就是將優(yōu)、良、可或治愈、顯效、有效均歸為總有效率并進行統(tǒng)計分析。

1.4 文獻篩選、資料提取與方法學質(zhì)量評價

由兩研究員（舒琦、王春久）獨立進行，核對篩選文獻、提取資料和評價文獻質(zhì)量。篩選時必須記錄文獻排除緣由；資料提取時應當制定“文獻資料信息提取表”，具體內(nèi)容包括研究者及發(fā)表時間、患者年齡、診斷標準、試驗組及對照組的干預措施及樣本量、有效率、WOMAC評分等；文獻質(zhì)量評價時采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊推薦的“偏倚風險評估”工具，包括隨機序列產(chǎn)生、隨機分配隱藏、實施者和受試者雙盲、結(jié)局評估中的盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)果和其他偏倚7種條目，各條目評估分高偏倚風險、不確定是否存在偏倚和低偏倚風險3個等級。兩研究員對文獻結(jié)論不一致時可討論或由第三方研究員（楊雪）判斷是否納入。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.3軟件進行資料的統(tǒng)計分析。連續(xù)型變量用標準均數(shù)差（SMD）表示，二分類變量采用相對危險度（RR），置信區(qū)間（confidence interval，CI）為95%。先行異質(zhì)性檢驗，若I2≤50%，用固定效應模型；反之則異質(zhì)性較大，先進行敏感性分析或亞組分析，再用隨機效應模型或直接用隨機效應模型。發(fā)表偏倚情況采用漏斗圖進行評估，圖形對稱則無發(fā)表偏倚，反之為有偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

在5個數(shù)據(jù)庫共檢索文獻6526篇，經(jīng)查重及閱讀標題、摘要后，初步篩出381篇，閱讀全文，然后將不符合納入標準的文獻篩除，最后納入31篇文獻，其中30篇中文文獻，1篇英文文獻。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

31項試驗都是單中心的臨床RCT，各研究病患數(shù)40～306例不等，共涉及2321例患者及2702例患膝。其中男性患者872例，女性患者1438例，脫落9例未納入，其余260例因4篇文獻未報道性別而無法確定。診斷標準：10項試驗用1995年美國風濕病學會制定的KOA診斷標準，10項用2007版《骨關節(jié)炎診治指南》診斷標準，7項使用1994版《中醫(yī)病證診斷療效標準》與2007版《骨關節(jié)炎診治指南》診斷標準的結(jié)合，2項試驗采用1995年美國風濕病學會制定的KOA診斷標準結(jié)合2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》，其余研究采用標準均為上述幾個標準兩兩結(jié)合。療效標準：11項試驗采用2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》，9項采用1994版《中醫(yī)病證診斷療效標準》，其余研究療效標準不盡相同。干預措施：納入的31篇研究涉及的觀察組干預措施分別為針刀、刃針、斜圓刃針、火針、員利針、齊刺、四花刺、傍刺、合谷刺、青龍擺尾等多種經(jīng)筋針刺法，對照組采用常規(guī)針刺療法。31項試驗均統(tǒng)計了總有效率。3項試驗報道不良反應，一項是對照組針刺后暈針，兩項是火針治療時出現(xiàn)燙傷和皮下出血，對癥處理后均無影響。詳見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

13篇[5-6,9,12-15,19,22-24,26,31,34-35]納入文獻僅提及隨機分組并未說明具體隨機分配方法，11篇[8,10,18,20,27-30,32]文獻采用隨機數(shù)字表法分配，5篇[7,11,16,21,25]采用計算機分配，2篇[17,33]采用抽簽法分配。4篇文獻提到分配隱藏用不透明信封。3篇文獻提及評估者單盲。5篇文獻提到患者有退出或脫落。各試驗均報道組間基線相似性良好。納入試驗的偏倚風險總結(jié)。見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率比較

經(jīng)筋針刺組與常規(guī)針刺組有效率比較，顯示異質(zhì)性檢驗結(jié)果為χ2=23.95，P=0.77，I2=0%，說明異質(zhì)性較低，用固定效應模型。Meta分析結(jié)果為[RR=1.21，95%CI（1.16，1.25），Z=10.57，P＜0.00001]，表明經(jīng)筋針刺組有效率高于常規(guī)針刺組。見圖2。

2.4.2 發(fā)表偏倚檢測

以有效率作為主要結(jié)局指標對納入的31篇文獻進行分析，漏斗圖不完全對稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。見圖3。

2.4.3 WOMAC疼痛評分比較

經(jīng)筋針刺組與常規(guī)針刺組WOMAC疼痛評分進行比較分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為χ2=37.32，P＜0.00001，I2=84%，說明異質(zhì)性高，Meta分析結(jié)果為[SMD=-1.30，95%CI（-1.53，-1.08），Z=11.40，P＜0.00001]。做敏感性分析，逐一剔除后異質(zhì)性仍較高，可能與入組患者病情、療程、研究方法等因素有關。在剔除3篇文 獻 后[7,26,33]，I2=0%，[SMD=-2.03，95%CI（-2.37，-1.70），Z=12.05，P＜0.00001]。分析結(jié)果表明經(jīng)筋針刺組疼痛評分低于常規(guī)針刺組，經(jīng)筋針刺法止痛效果優(yōu)于常規(guī)針刺組。見圖4。

2.4.4 WOMAC僵硬評分比較

經(jīng)筋針刺組與常規(guī)針刺組WOMAC僵硬評分進行比較分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為χ2=104.65，P＜0.00001，I2=94%，說明異質(zhì)性高，Meta分析結(jié)果為[SMD=-0.34，95%CI（-0.55，-0.12），Z=3.07，P=0.02]。做敏感性分析，逐一剔除后異質(zhì)性仍較高，可能與入組患者病情、療程、研究方法等因素有關。在剔除1篇文獻后[18]，I2=41%，[SMD=-0.20，95%CI（-0.42，0.02），Z=1.82，P=0.07]。分析結(jié)果表明經(jīng)筋針刺組僵硬評分與常規(guī)針刺組無統(tǒng)計學差異。見圖5。

2.4.5 WOMAC日常生活難度評分比較

經(jīng)筋針刺組與常規(guī)針刺組WOMAC日常生活難度評分進行比較分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為χ2=87.03，P＜0.00001，I2=93%，說明異質(zhì)性高，Meta分析結(jié)果為[SMD=-1.25，95%CI（-1.48，-1.02），Z=10.62，P＜0.00001]。做敏感性分析，逐一剔除后異質(zhì)性仍較高，可能與入組患者病情、療程、研究方法等因素有關。在剔除3篇文獻后[18,28-29]，I2=0%，[SMD=-0.70，95%CI（-0.96，-0.44），Z=5.21，P＜0.00001]。分析結(jié)果表明經(jīng)筋針刺組日常生活難度評分低于常規(guī)針刺組，其改善關節(jié)活動功能受限效果優(yōu)于常規(guī)針刺。見圖6。

表1 納入研究的基本特征

3 討論

3.1 本研究的意義

Meta分析比較了經(jīng)筋針刺法與常規(guī)針刺法的療效，結(jié)果經(jīng)筋針刺法總有效率高于常規(guī)針刺法。此外，我們還分析了WOMAC評分，此評分根據(jù)患者相關癥狀及體征分疼痛、僵硬、關節(jié)功能三大方面來評估關節(jié)炎的嚴重程度及其治療療效，經(jīng)筋針刺法的WOMAC疼痛、日常生活難度評分均低于常規(guī)針刺法，兩組的僵硬評分差異無統(tǒng)計學意義。說明經(jīng)筋針刺法治療KOA臨床療效較常規(guī)針刺法療效佳，而經(jīng)筋針刺法與常規(guī)針刺法不同之處在于針具與刺法，即針具和刺法對KOA療效有重要影響，對止痛和改善日常生活中關節(jié)活動功能效果顯著。通過本研究，期望為經(jīng)筋針刺法對KOA療效優(yōu)于常規(guī)針刺法提供理論支持。

3.2 KOA的生物力學發(fā)病機制

圖2 經(jīng)筋針刺組對照常規(guī)針刺組總有效率森林圖

圖3 經(jīng)筋針刺組對照常規(guī)針刺組總有效率漏斗圖

KOA屬于中醫(yī)“經(jīng)筋痹證”范疇[1]，以經(jīng)筋拘攣、轉(zhuǎn)筋、強直、疼痛、麻木和關節(jié)運動障礙為主要特征。關于經(jīng)筋痹證治療，《靈樞·經(jīng)筋》中提到“以痛為輸”，又有“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”，于是現(xiàn)代科研工作者對阿是穴的病理做了大量研究，有研究[36]認為激痛點和阿是穴病理本質(zhì)上是相同的，MRI及B超下可有影像增厚特點，楊國法認為阿是穴就是中央激痛點[39]。此外，肌肉活檢已證實［37-38］激痛點的本質(zhì)為退變攣縮的肌小節(jié)，Simons認為退變攣縮的肌小節(jié)導致肌纖維張力增高，嚴重縮短的肌小節(jié)由周圍肌小節(jié)伸長來代償，因為被動牽拉時肌小節(jié)存在抵抗力，會使局部張力進一步增高[39]，而痛性結(jié)節(jié)的形成使肌肉持續(xù)收縮，導致局部缺血缺氧高代謝狀態(tài)，代謝產(chǎn)物刺激神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛，然后又加重肌肉收縮，這種收縮-疼痛-收縮的惡性循環(huán)使得軟組織張力越來越大，張力異常增高會卡壓神經(jīng)和牽拉軟組織，導致疼痛與關節(jié)活動功能障礙[40-41]，以上與阿是穴均為同一病理現(xiàn)象[38]。此外，現(xiàn)代研究顯示因為年齡、體重、外傷等原因使膝周軟組織受損，引起炎癥粘連并破壞力學平衡，使膝周軟組織產(chǎn)生高張力點，最終導致KOA[42]。因此針刺減張治療KOA尤為重要[5,8,17,19,25,29-30]。

圖4 經(jīng)筋針刺組對照常規(guī)針刺組WOMAC疼痛評分森林圖

圖5 經(jīng)筋針刺組對照常規(guī)針刺組WOMAC僵硬評分森林圖

圖6 經(jīng)筋針刺組對照常規(guī)針刺組WOMAC日常生活難度評分森林圖

3.3 經(jīng)筋針刺法治療KOA的作用機制及對療效的影響

經(jīng)筋針刺法可通過松解局部粘連、攣縮等軟組織高張力點，消除對神經(jīng)血管的卡壓與牽拉，恢復力學平衡等力學機制來治療KOA。趙勇等研究顯示[43]，用張力計測量經(jīng)筋針刺法針刺前后軟組織張力變化，證實張力降低與疼痛減輕聯(lián)系緊密。元永金等研究顯示[30]經(jīng)筋針刺法直接刺破高張力帶，減輕局部張力性疼痛和運動功能障礙。另有研究表明[44-45]針刺主要作用是破壞或刺激高張力帶，強烈的刺激會出現(xiàn)脊髓的強烈反射，使得脊髓中樞的感覺支配區(qū)被改變或破壞，從而放松了張力帶以止痛，針刀等經(jīng)筋針刺法減張作用比普通針刺更強[46]。經(jīng)筋針刺法也可以通過化學機制，例如調(diào)節(jié)細胞因子、抗炎止痛來治療KOA，研究顯示[47-48]經(jīng)筋針刺法降低關節(jié)液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平，抑制MMP-3、MMP-13、mRNA和蛋白表達，從而減少炎癥反應，治療KOA。也有研究認為[49]化學機制調(diào)整與力學機制相關，減張后病變組織重構(gòu)和調(diào)整可改善局部循環(huán)，加速吸收炎癥等代謝產(chǎn)物，根本上消除產(chǎn)生疼痛的病理基礎。

現(xiàn)代毫針治病過程中雖然病人痛苦少，但也存在弊端即針細而軟，對于膝關節(jié)這種大而復雜的關節(jié)來說減張減壓的強度不夠。其實古人已經(jīng)意識到這個問題，所以產(chǎn)生了多種針具和刺法，《靈樞》原文中就有“膝中痛,取犢鼻,以員利針”、“關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹”等針具及刺法治療經(jīng)筋病的相關描述，此外，古人發(fā)明了多種針具如圓利針、毫針、長針等和多種刺法如五刺中的關刺、合谷刺和十二刺中的齊刺、揚刺、傍針刺等來治療經(jīng)筋病。而且古代針具因為技術(shù)和工藝原因普遍比現(xiàn)代毫針粗大堅硬，1968年滿城漢墓出土幾枚針具，最細的針直徑也有1.2 mm，民國時期的粗針約麥穗管粗，后來承淡安先生借鑒日本針具規(guī)格并加以改良細化形成現(xiàn)代毫針雛形，直徑上限才0.45 mm，所以減張力度比古代毫針要弱得多[50]。隨著人們認識的發(fā)展及針刀、刃針等帶刃針發(fā)明和一些不帶刃針具粗細和硬度的改良，減張效果也隨之增強。此外，古籍中提到的齊刺、揚刺等多針刺和合谷刺、青龍擺尾等多向刺均可以加強減張效果，有通關過節(jié)的作用，多用于治療經(jīng)筋痹癥[51]。還有火針刺法相當于高頻電刀，可以對軟組織進行切開松解來治療經(jīng)筋痹癥[50]。其實多針刺、多向刺和火針療法就是加大單根針的針孔孔徑，從而增強減張的作用,與單根針刺只有量的差異，無質(zhì)的不同。只有將粘連、攣縮的軟組織徹底松解，解除其高張力狀態(tài)，解除神經(jīng)卡壓和軟組織的牽張，才能緩解疼痛并恢復患者關節(jié)運動功能。而常規(guī)毫針針刺，針孔較小且愈合較快，注定其減張減壓不徹底，療效自然不如其他針具和刺法。這與本研究中Meta分析結(jié)果一致，經(jīng)筋針刺法療效和WOMAC各項評分均優(yōu)于常規(guī)針刺。

3.4 經(jīng)筋針刺法治療KOA的臨床應用

臨床上治療經(jīng)筋病除了采用《靈樞·經(jīng)筋》中提到“以知為數(shù)，以痛為輸”，亦結(jié)合經(jīng)絡辨證，研究顯示[52-53]KOA常見的經(jīng)筋證型有足陽明經(jīng)筋證型、足太陽經(jīng)筋證型、足少陽和足三陰經(jīng)筋證型及多條經(jīng)筋復合證型，并發(fā)現(xiàn)阿是穴往往在經(jīng)筋循行處且常常處于高張力的狀態(tài)。所以治療時首先要揣穴，尋找陽性反應點并根據(jù)經(jīng)筋循行辨證分型，再與正常組織張力對比，然后根據(jù)病變經(jīng)筋證型、部位深淺、張力大小、肌肉厚薄、年齡性別與機體狀態(tài)等綜合考慮選用針具及刺法。例如足陽明經(jīng)筋證型髕骨外下、脛骨外側(cè)髁等部位易出現(xiàn)病灶點，此處的外側(cè)支持帶的張力常病理性增高，當張力很高、身體健壯的男性治療時可以選用針刀、圓利針、刃針等針具同時也可采用齊刺、合谷刺等刺法進行松解減張[54-55]，反之張力不太高、身體瘦弱的患者可用毫針進行多針刺和多向刺的較小力度的減張治療[30,55]。這與《靈樞》“病小針大，氣瀉太甚，疾必為害；病大針小，氣不泄瀉，亦復為敗?！钡乃枷氩恢\而合。

3.5 本研究的局限性

納入的文獻質(zhì)量參差不齊，證據(jù)質(zhì)量較低。納入的文獻中隨機方法描述不具體，有13篇文獻僅提及隨機字樣；僅4篇文獻提到分配隱藏；3篇文獻提及采用評估者單盲；還有5篇文獻提及患者有退出或脫落，但并未交代是如何處理丟失結(jié)局數(shù)據(jù)的；治療點沒有統(tǒng)一；施術(shù)者水平不同等均會影響研究結(jié)果；此外各研究觀察的指標和評價方法不統(tǒng)一，導致計量資料的Meta分析數(shù)據(jù)較少。文獻質(zhì)量的提升有賴于研究者全面合理的設計實驗，以期為臨床治療提供更加準確可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

3.6 結(jié)論

從KOA的發(fā)病機制看，生物力學失衡貫穿整個病程，軟組織異常增高的張力會導致疼痛和關節(jié)活動功能障礙[56]，因此減張作用尤為重要[5,8,17,19,25,29-30]。通過經(jīng)筋針刺法和常規(guī)針刺法做療效、WOMAC評分的比較，顯示經(jīng)筋針刺法比常規(guī)針刺法療效好，可能與經(jīng)筋針刺法采用的針具和刺法形成的針孔大，減張力度強密切相關。