老年髖關節置換患者血清脂蛋白相關磷脂酶A2與術后譫妄的相關性分析

郭宗鋒，張 晨，吉飛躍

(1.南通大學海安醫院麻醉科，江蘇 南通 226600；2.南通大學海安醫院中心實驗室，江蘇 南通 226600)

術后譫妄(POD)是指術后意識、感知、注意力、思維、記憶和睡眠周期的非特異性腦綜合征，最常發生在手術后2～3 d，一般表現有可逆性和波動性的特點。骨科和心外科術后POD的發生率約占30%～50%，明顯高于其他類型的手術，手術后住院期間死亡率高達10%～26%，出院后遠期病死率為22%～76%[1]。老齡化被認為是POD的獨立風險因素。由于我國處于人口老齡化階段且人口基數龐大，需要手術治療的老年患者人數不斷增加。脂蛋白相關磷脂酶A2(LP-PLA2)衍生自巨噬細胞和肥大細胞等炎性細胞，參與機體氧化應激和炎性反應，并且與動脈粥樣硬化斑塊的產生和破裂密切相關[2-3]。本研究旨在分析老年髖關節置換患者圍手術期血清LP-PLA2含量與譫妄發生的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年12月～2018年12月在南通大學海安醫院接受髖關節置換術的老年患者共62例，該研究通過院倫理委員會審查，并已由患者或家屬簽署知情同意書。入選標準：年齡≥60歲；ASA Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：年齡>85歲；腎、肝功能不全者；MMSE≤23分；腦卒中或其他神經系統疾病患者；精神病病史；過度飲酒、涉毒患者；多發性顱腦損者；無法完成血液樣本和認知評估收集的患者;患有嚴重視聽障礙或寫作受限的患者；圍手術期貧血Hb<80 g/L患者，術中失血量≥600 ml或術中行輸血患者。根據術后發生POD與否分為譫妄組(POD組)和非譫妄組(非POD組)。兩組間一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：手術前要求患者禁飲2 h，禁食8 h。在核查患者信息后，連接Philps監護器以測量無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)和經皮氧飽和度(SpO2);面罩吸氧，流量為4 L/min。艾倫試驗結果陰性后經橈動脈穿刺行連續動脈壓監測。麻醉選擇為腰-硬聯合麻醉，患者健側臥位，進行椎管麻醉。腦脊液通暢流出后向蛛網膜下腔注入2.4～2.5 ml 0.5%鹽酸羅哌卡因，調節麻醉阻滯在T8～S5平面。術中靜脈給予右美托咪定0.5 μg/kg鎮靜(持續20～30 min)，根據手術需要通過硬膜外導管注射2%利多卡因。分次靜脈推注麻黃堿，使血壓和心率維持在基礎血壓和基礎心率的±20%之內。手術結束前20 min，鎮痛泵(PCIA)給予舒芬太尼80～100 μg，地佐辛10 mg，昂丹司瓊8 mg，生理鹽水加至100 ml。在手術前、手術畢、術后2天和術后3天從外周靜脈抽取出4～5 ml樣本。將血清分離管(SST)置于4℃的冰箱中2 h，使用專用離心機在4℃的低溫下離心15 min。收集上清液并轉移至2 ml冷凍管并儲存于-80℃恒溫冰箱中。使用競爭性酶聯免疫吸附測定盒(ELISA)測定血清LP-PLA2含量。

1.3觀察指標與POD的診斷：統計并分析術后譫妄的時間，臨床癥狀及嚴重程度。

2 結果

兩組不同時間點血清LP-PLA2含量比較：兩組術前、術畢血清LP-PLA2含量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；譫妄組血清LP-PLA2含量在術后第2天和術后第3天高于非譫妄組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別LP-PLA2含量術前術畢術后第2天術后第3天譫妄組376.55±71.06382.70±101.54399.83±72.59402.26±65.23非譫妄組378.37±57.29370.64±65.94293.23±40.31309.68±52.17P值0.9650.8350.0170.021

3 討論

POD與術后認知功能障(Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD)、一過性腦缺血(Transient cerebral ischemia，TIA)均為神經系統并發癥，常見于老年患者手術后。POD的特征是急性起病，定向障礙，混亂和注意力不集中[4]。老年髖關節置換術患者的POD風險為4%～53%，因此POD被認為是老年患者骨科手術和麻醉的克星。

脂蛋白相關磷脂酶 A2即血小板活化因子乙酰水解酶(platelet- activating factor acetyl hydrolase，PAF-AH)，可降解血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)。相關研究發現，LP-PLA2有助于延緩動脈粥樣硬化的進展，機制為通過減弱血小板聚集，降低血小板活化因子，降低炎性細胞的趨化性，炎性介質如白三烯的釋放受到抑制，從而減緩炎性反應和血栓形成的進展[5,6]。高濃度LP-PLA2可能表明顱內動脈粥樣硬化更嚴重，因此圍手術期缺乏低灌注和神經系統并發癥的可能性更大[7]。LP-PLA2還與由糖尿病引起的血管損傷有關，并且動物實驗已經表明LP-PLA2產物LPC可影響視網膜血管的通透性，而達普拉締作為LP-PLA2抑制劑能夠顯著改善糖尿病患者視網膜血管的通透水平。一些研究人員證實，達普拉締不僅可以減少糖尿病/高膽固醇豬模型和ApoE缺陷小鼠模型中動脈粥樣硬化的形成，而且可以保護血腦屏障(Blood Brain Barrier.BBB)并降低血管滲透性[8]。結合國內外相關研究，BBB通透性的增大可使外周炎性因子更容易通過BBB侵入中樞神經系統并誘發譫妄癥狀[9]。而LP-PLA2是否通過損壞BBB從而導致譫妄癥狀還需要進一步研究。

近幾年，國內外研究一致認為，LP-PLA2是癡呆形成的一項獨立危險因素，具有篩查早期亞臨床階段型癡呆的意義[10]。LP-PLA2影響阿爾茨海默氏綜合征(AD)發生的機制為：①促使機體淀粉樣斑塊的集聚，限制神經元及突觸的功能，并引起神經纖維結;②與同型半胱氨酸協同增加AD的風險；③通過破壞血管和促進神經元變性來間接增加阿爾茨海默氏綜合征的風險，從而減少認知功能的儲備。本研究結果顯示，譫妄組術后第2天、術后第3天LP-PLA2水平較非譫妄組高，表明老年患者髖關節置換術后譫妄與A2含量呈正相關。