“健康扶貧”的政策困境與優化

摘 要： 近年來江西省扎實推進健康扶貧工程，因病致貧家庭逐漸減少，因病貧困家庭脫貧對全省脫貧的貢獻率逐年上升。但目前預防層方面存在疾病預防和健康宣傳薄弱、診療層方面過度醫療和異地轉診嚴重、補償層方面過度保障和基金騙保并行等現象。今后應把工作的重點放在轉變健康扶貧導向落實預防為主的方針、統籌政策銜接實現適度保障、加強監督約束治理過度醫療、重視人才培養優化資源配置等方面。

關鍵詞： 健康扶貧 農村醫保 扶貧政策 江西省

一、引言

2020年是脫貧攻堅決戰決勝之年，習近平總書記在十九屆四中全會報告中指出：我們要堅決打贏脫貧攻堅戰，鞏固脫貧攻堅成果，建立解決相對貧困的長效機制。從貧困人口的構成來看，因病致貧、返貧的仍是各類致貧因素中的首要因素。截止2017年末，江西省因病致貧人口12.5萬，占比42.02%，遠高于全國35.4%的平均水平。健康扶貧作為精準脫貧的組成部分，既是江西省扶貧工作的難點，也是全面小康時代治理相對貧困的重要路徑。

二、江西省健康扶貧政策分析

（一）健康扶貧主要措施

一是針對貧困人口，提高保障水平。2016年至今，江西省先后印發《江西省健康扶貧工程實施方案》《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》和《關于推進健康扶貧再提升工程的實施意見》，通過不斷整合完善醫療保障政策和財政兜底保障政策，充分發揮救治政策疊加效應，確保貧困患者住院醫療費用實際報銷比達到90%。2017年江西省積極開展大病免費救治和大病專項救治工作，保障貧困戶健康需求。截至2019年11月底，全省已累計救治大病患者136萬例次，其中免費救治125萬例次，專項救治11萬例次。此外，江西省還完善門診慢性病用藥保障機制，協調推進落實基本醫保普通門診統籌政策，進一步提高貧困患者保障水平。

二是針對醫療機構深化各項改革。江西全省積極推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”和縣域內定點醫療機構“先診療，后付費”便民工程，緩解貧困群眾看病難問題。同時，各級政府以鞏固完善公立醫院運行新機制為重點，積極深化現代醫院管理制度、整合型醫療衛生服務體系以及醫療價格、藥品流通、人事薪酬、醫保支付等重點改革領域改革，公立醫院綜合改革效果評價連續四年位居全國第一方陣，九江、贛州、上饒入選全國城市醫聯體建設試點。

（二）健康扶貧問題分析

一是預防層方面，疾病預防和健康宣傳薄弱。應對風險的最有效手段是事前防控，通過減少健康風險源，提高貧困人口預防疾病的能力，使貧困人口少生病。江西省近年來忽視了健康貧困的前端因素，缺乏健康管理。建檔立卡貧困戶的家庭醫生簽約率較高，而履約率較低，家庭醫生服務內容少，在疾病預防和醫療咨詢等方面發揮的作用不大。此外，各級扶貧部門只關注因病致貧戶的健康保障和貧困治理，強調事后補救的消極救助手段，而不重視貧困人口整體的疾病風險管控，基層健康宣傳流于形式，作用薄弱，老年人健康素養和健康參與水平過低。

二是診療層方面，過度醫療和異地轉診嚴重。目前實施的多重保障制度刺激貧困戶“競相看病”，將醫院當成養老院;另一方面缺乏對醫療機構住院指征管理和出入院標準的規范，促使部分醫療機構為提高績效，小病大治現象時有發生。如表1，2016—2018年江西省各類醫療機構入院人數、住院病人手術人次和年住院率均逐年攀升。此外，由于基層醫療衛生資源相對貧乏，迫使部分患者傾向選擇縣、市及省外醫院，導致縣外就診率偏高。

三是補償層方面，過度保障和基金騙保并行。江西省的健康扶貧實施多重保障政策，通過構建4道保障線將住院報銷比提高至90%以上，萍鄉、鷹潭、宜春等多地還推行重大疾病醫療補充保險疊加保障，永修縣甚至存在6道保障線，存在嚴重的抬高標準傾向。2018年1-10月，江西省少數縣貧困患者住院醫療費人均報銷比例高達98%以上，接近100%，貧困人口住院看病‘零自付、不花錢現象普遍。此外，貧困戶和醫藥機構利用政策優勢串通勾結、聯合騙保的案例頻出，醫保基金安支出壓力較大，影響安全穩定運行。

四是發展層方面，人才培養和基礎設施不足。醫療衛生人才和設備是提高政策利用率，保障貧困人口健康的基石。然而，江西省當前基層醫療機構人力、財力和物力都較為匱乏，基層醫護人員整體素質偏低，服務能力不足，如表2所示，農村地區每千人口床位數和每千農村人口衛生技術人員數均遠低于全國平均水平，造成貧困地區優質衛生資源可及性較差。部分地市為實現貧困人口家庭醫生簽約服務率100%的口號，盲目擴張家庭醫生簽約政策人口，鄉村醫生工作量過大，看病質量難以保證。

三、政策建議

（一）轉變健康扶貧導向，落實預防為主的方針

習近平總書記說：“預防是最經濟有效的健康政策”。江西省要轉變健康扶貧導向，落實預防為主的衛生與健康工作方針。一要加強貧困地區居住環境衛生治理，結合鄉村振興戰略，加大農村環境整治和公共衛生資金投入;二要加強貧困人口健康衛生宣傳教育，提高貧困戶健康素養，培養飲食鍛煉良好習慣，積極促進貧困戶健康行為改變，從源頭治理，將預防關口前移。

（二）統籌政策銜接，實現適度保障

各級各部門健康扶貧政策應統籌協調，合理發揮醫保杠桿作用。一要正確把握“基本醫療有保障”目標，對報銷比例層層加碼、突破基本醫保目錄范圍、脫離實際不可持續的，堅決調整改，確保健康扶貧穩定可持續;二要將各類兜底政策整合到三重制度框架內，優化制度供給，通過健全各部門橫向聯絡工作機制，實現信息共享、資金并轉和管理銜接。

（三）加強監督約束，治理過度醫療

健康扶貧要謹防“懸崖效應”，防范道德風險，凈化醫療環境。一要加強醫療機構定期督查，規范定點醫療機構醫療服務行為，嚴厲打擊過度診療和欺詐騙保行為。二要規范貧困人口就醫補償待遇管理，完善貧困人口就醫分級診療制度，強化出入院指征管理等工作，同時進一步完善醫藥機構協議管理和支付方式改革工作，引導定點醫療機構主動規范醫療行為、控制醫療成本。

（四）重視人才培養，優化資源配置

加強創新政策機制，推動醫療資源向基層特別是鄉村下沉。一要建立符合基層醫療機構醫生勞動價值的薪酬體系，打破獎勵性績效工資比例限制，同時改革人才評價機制，明確晉升路徑和職業前景，提升基層醫療機構醫生的社會價值。二要加強基層醫療機構的基礎設施建設和設備配置、醫療技術等工作的投入和管理，逐步建立起以鎮衛生院、社區衛生服務中心為主體，村衛生室為依托的鎮街、村基層醫療機構醫療保健服務網絡。

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〔本文系江西財經大學第十四屆學生科研課題“健康扶貧的政策效果、困境與突破——基于江西省的調研”（項目編號：xskt19293）階段性成果〕

（費文清，江西財經大學財稅與公共管理學院）