廣州北部區域胸痛中心直接經皮冠狀動脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效觀察

江志羔 鐘明江 任綺華 楊潛照 朱洪海 李 芳 肖俊會

廣州市花都區人民醫院心血管內科，廣東廣州 510000

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute STelevation myocardial infarction，STEMI）起 病 急，進展快，死亡率高。國外數據顯示，STEMI 的發 病 率 是 44 ～142/（百萬人·年），院內死亡率為3.0%～13.5%[1-3]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為治療STEMI 的最佳策略[4-6]。及時有效開通梗阻血管是STEMI 救治的關鍵[7]。花都區人民醫院2017 年成立胸痛中心，為廣州北部區域 STEMI 患者提供直接PCI 服務。本研究入選2016 年12 月～2019 年5月我院行直接PCI 患者294 例，評估患者的危險因素、治療時限性和主要心血管不良事件情況，評估城鄉結合區域胸痛中心采用直接PCI 治療STEMI的可行性、結果和經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016 年12 月～2019 年5 月我院確診STEMI 并行直接PCI 的患者。

1.1.1 入選標準 （1）診斷STEMI，胸痛伴有心電圖（ECG）相鄰2 個或以上導聯ST 段抬高≥0.1mV（＜40 歲男性V2 ～V3 導聯 ≥0.25mV、≥40 歲男性V2 ～V3 導聯 ≥0.2mV 或女性V2 ～V3 導聯≥0.15mV）或新發左束支傳導阻滯；（2）胸痛發作后12h 內入院；或超過12h、胸痛持續不緩解或者合并心源性休克者；（3）簽字愿意接受直接PCI。

1.1.2 排除標準 （1）選擇溶栓治療或者冠脈旁路移植術治療方案；（2）溶栓后行補救PCI；（3）選擇非血運重建治療方案；（4）發病＞12h，無持續胸痛或休克等其他直接PCI 指征者。

1.2 研究方法

所有入選患者按照中華醫學會心血管病學分會《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]處理。常規口服阿司匹林（德國拜耳醫藥保健公司，J20171021）300mg，氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20130083]600mg（70 歲以上患者300mg），靜脈使用肝素注射液（天津生物化學制藥有限公司，H12020505）70 ～100U/kg 抗凝，術中肝素治療維持活化凝血時間（ACT）250 ～300s。經橈動脈或股動脈行冠狀動脈造影。根據操作人員的判斷，決定是否使用替羅非班注射液[遠大醫藥（中國）有限公司，H20041165]；根據操作人員的判斷，決定是否采用血栓抽吸術。采用合適的造影導管、導絲、指引導管、球囊及支架。PCI 術中如需要行支架植入術，采用藥物洗脫支架，有抗血栓相對禁忌者使用裸金屬支架或單純行冠脈腔內成形術。在多支血管病變的情況下，PCI 僅限于梗死相關動脈，如患者心源性休克，根據操作人員的判斷，決定是否干預非梗死相關動脈。在手術過程中，使用碘普羅胺注射液（德國拜耳醫藥保健公司，J20100028）為對比劑，如有腎功能不全，使用碘克沙醇注射液（北京北陸藥業股份有限公司，H20113465）。術后收入CCU 規律藥物治療24 ～72h，病情允許者轉入普通病房，住院7 ～10d，根據病情決定出院。根據指南，所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物治療，如無禁忌，使用β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素酶抑制劑（angiotensin receptor blocker，ARB）治療。

記錄患者來院方式（自行來院、急救車來院、轉院）、癥狀出現-首次醫療接觸時間（symptom onset to first medical contact time，S2FMC）、門-球時間（door to ballroom time，D2B）、首次醫療接觸-球囊時間（first medical contact to ballroom time，FMC2B）和總缺血時間（total ischemic time，TIT）。記錄患者冠脈病變及介入治療情況，評估基線和術后冠脈血流情況（TIMI 血流分級）。收集以下資料：性別、年齡、既往史、初診血壓、心率、Killip 分級、血糖、血脂、血肌酐、左室射血分數、藥物治療情況、住院期間主要心血管不良事件（包括全因死亡、非致死性再發心梗，腦卒中）、并發癥（包括心律失常、心力衰竭、休克）以及出血事件。其中出血事件采用出血學術研究聯合會（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定義[8]中的第3 類出血：明顯出血伴血紅蛋白降低＞30g/L；需要輸血治療；需要手術或者介入止血；心臟填塞；顱內出血；眼內出血。

囑患者出院30d 后至門診指定醫生處復診，如未至門診復診，電話隨訪了解患者情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS18.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2016 年12 月～2019 年5 月我院接收STEMI患者409 例，其中115 例因發病時間超過時間窗、選擇保守或者溶栓治療、或者冠脈造影后選擇外科手術治療，未行直接PCI 術。行直接PCI 294 例患者納入為研究組。

2.1 患者基線臨床特征

本實驗共納入患者294 例，其中男235 例，占79.9%，女59 例，占20.1%；合并危險因素情況：高血壓病史141 例（48.0%），糖尿病史57 例（19.4%），高脂血癥史10 例（3.4%），吸煙史127 例（43.2%），既往有冠心病史20 例（6.8%），既往PCI 術史12 例（4.1%），卒中史18 例（6.1%），入院前心臟驟停史25 例（8.5%）入院前進行了心肺復蘇措施成功入組。入院時心源性休克40 例（13.6%）。來院方式：自行來院154 例（52.4%）、轉院109 例（37.1%）、呼120急救車來院31 例（10.5%）。平均年齡（58.3±13.6）歲，平均收縮壓（128.5±29.1）mm Hg，平均舒張壓（81.1±18.0）mm Hg，平均心率（78.3±19.7）次/min。實驗室指標：血肌酐（88.7±29.7）μmol/L，血糖（8.3±3.9）mmol/L，總膽固醇（5.0±1.4）mmol/L，低密度酯蛋白膽固醇（3.1±1.1）mmol/L，高密度酯蛋白膽固醇（1.1±0.3）mmol/L，甘油三脂（2.0±4.5）mmol/L。

表1 治療時限性情況

2.2 冠脈造影資料

PCI 術采用經橈動脈入路患者233 例（79.3%），經股動脈入路患者61 例（20.7%）犯罪血管分布：前降支136 例（46.3%），右冠狀動脈123 例（41.8%），回旋支30 例（10.2%），左主干（含前降支與回旋支同時閉塞）5 例（1.7%）。以狹窄大于50%定義為病變血管，單支病變64 例（21.8%），兩支病變69 例（23.5%），多支病變161 例（54.8%）。基線冠脈血流情況：TIMI 0 級212 例（72.1%），TIMI1 級28 例（9.5%），TIMI2 級41 例（13.9%），TIMI3 級13例（4.4%）。

2.3 冠脈介入治療資料

行PCI 術 294 例，其中272 例（92.5%）行支架植入術，22 例（7.5%）單純行冠脈腔內成形術。術中使用替羅非班注射液182 例，占比61.9%；使用血栓抽吸術42 例，占14.3%。使用臨時起搏器、IABP、機械輔助通氣分別為8、12 和22 例（占比分別為2.7%、4.1%和7.5%）。術中出現慢血流/無復流67 例（22.8%），予冠脈內注入替羅非班注射液+硝普鈉注射液處理，恢復TIMI3 級血流患者61 例，在294 例PCI 患者中，術后恢復TIMI 3 級血流患者283 例（96.3%），TIMI 2 級血流患者9 例，TIMI 0 級和1 級血流各1 例。

2.4 時限性分析

癥狀-首次醫療接觸時間的中位數為93min，門-球時間的中位數為74min，首次醫療接觸-球囊時間的中位數為111min，總缺血時間的中位數為226min。住院日的中位數為8d。見表1。

2.5 用藥情況

294 例中280 例經治療好轉帶藥出院，好轉及治愈出院率為95.2%，277 例均繼續服用拜阿司匹林；275 例均繼續服用氯吡格雷；274 例均繼續服用他汀類藥物，其中211 例出院處方β 受體阻滯劑，184 例出院處方ACEI/ARB 類藥物。見表2。

表2 出院用藥情況

2.6 住院事件

6 例患者院內死亡，死亡率為2.0%，4 例死于心源性休克，2 例死于心臟破裂（經床旁心臟彩超確認）。住院期間10 例（3.4%）患者出現主要心血管不良事件，分布如下：全因死亡6 例，非致死性再發心肌梗死或急性支架血栓形成2 例，腦卒中2 例。住院期間發生嚴重心律失常42 例（14.3%），其中室速或者室顫36 例（12.2%），竇性停搏或者室性逸搏6 例（2.0%），第三度房室傳導阻滯7 例（2.4%），其中2 例為第三度房室傳導阻滯并室顫。發生心力衰竭癥狀患者53 例（18.0%），出現休克68 例（23.1%），左室射血分數低于40%者有17 例（5.8%）。主要出血并發癥5 例（1.7%），分別為上消化道大出血3 例、泌尿系統大出血和心包填塞各1 例。見表3。

表3 住院及30d隨訪并發癥情況[n（%）]

2.7 出院后30d隨訪

30d 隨訪期間，新增死亡9 例，多為治療效果欠佳自動出院后死亡，30d 內共死亡19 例，死亡率6.5%。主要出血并發癥共7 例，發生率2.4%。新增主要出血事件2 例，均再住院治療，其中1 例為上消化道大出血，1 例為上消化道出血并全身皮膚瘀斑。主要心血管事件以及出血事件，見表3。

3 討論

本研究的目的是探討我院建設胸痛中心2 年多來對STEMI 患者實施直接PCI 治療的可行性和療效，評估了入選患者的基線臨床特征、冠脈造影特征、治療時限性，以及住院期間不良心血管事件。

直接PCI 被認為是STEMI 治療的最佳方法，直接PCI 是指在癥狀出現后12h 內對梗死相關動脈進行介入治療，與溶栓治療相比，直接PCI 再灌注速度快，并發癥發生率低，具有更好的療效和安全性。我國、歐洲和美國的指南[4-6]都指出，對于發病＜12h 的STEMI 患者，首選治療方案為直接PCI。我院胸痛中心創建于2016 年11 月，與區內多家基層醫院簽訂協議，承擔廣州北部區域大部分STEMI患者的診療服務，除直接為周邊片區的STEMI 患者提供醫療服務，更將中心與基層醫院連成網絡，提供轉運PCI 治療方案，每周7d/每天24h 為STEMI患者提供直接PCI 服務。

本研究中，STEMI 患者平均年齡是58 歲，男性患者占比為79.9%，與我國CAMI 研究情況大致相同[9-10]。STEMI 合并吸煙者127 例（43.2%），高血壓141 例（48.0%），糖尿病57 例（19.4%），住院期間檢查血脂異常者152 例（51.7%），也與我國CAMI研究數據接近。其中，根據患者提供既往史，高脂血癥發生率為3.4%，但根據入院檢查發現的血酯異常發生率高達51.7%，提示我國群眾對于血酯異常的知曉率嚴重不足。本研究中，STEMI 患者的性別差異與年齡相關。在年齡＜60 歲的亞組，男女比例為11.1 ∶1（男∶女=144 ∶13）；在60 ～75歲的亞組中，男女比例約為2.6 ∶1（73 ∶28）；在年齡≥75 歲的亞組中，男女比例約為1 ∶1（18 ∶18）。隨年齡增加，STEMI 性別差異趨向減少，與外國的研究相似[11-12]。

從治療質量來說，時間就是生命，時間就是心肌。總缺血時間（TIT）是與STEMI 預后最重要的因素，縮短總缺血時間，能夠有助于挽救存活心肌，降低死亡率。總缺血時間包括兩部分，癥狀-首次醫療接觸時間（S2FMC）和首次醫療接觸-球囊時間（FMC2B）。S2FMC 的延遲因素有：缺乏就診意識、缺乏對醫生的信任、缺乏交通設施、離醫院遠、經濟困難等，S2FMC 反映患者就診意識，一般與其受教育程度、經濟條件、醫療資源易及性有關。而FMC2B 反映醫療系統對STEMI 的診療效率和協作能力。延遲因素有：排隊掛號、等候接診、等候心電圖檢查、等候心電圖確診、等候心內科會診、辦理住院、轉運至PCI 醫院、住院部醫生詢問病史、告知病情、患方對手術猶豫不決、啟動導管室、介入醫護團隊激活等等。我院作為廣州北部區域最重要的綜合三級甲等醫院，根據城鄉結合區域特點，建立了區域協同胸痛中心。中心與區域內基層醫院簽訂協議，接受STEMI 患者，并提供全天24h 的直接PCI 服務。在院內，實行胸痛患者優先，在排隊掛號、等候接診、心電圖檢查、床旁肌鈣蛋白檢測、心內科會診等多個環節實行優化。在處理流程上，對STEMI 患者實行繞行病房的綠色通道，一鍵激活導管室。對于基層醫院轉診的患者，在取得家屬知情同意后，中心將開通綠色通道直接繞行急診，把患者接入導管室行直接PCI 術，取消了中間各種環節，有效的縮短了門球時間。我院胸痛中心運行2 年多來，門球時間逐漸減低，平均D2B（78.2±37.8）min，中位D2B 為74min，最短為17min。各項核心指標達到甚至優于中國胸痛中心的標準。雖然與西方國家相比，本研究中STEMI 患者的TIT、FMC2B 以及D2B 各項時限性指標均存在不足。但與國內研究相比，我院胸痛中心的治療時限性處于中上水平，提示我院建設胸痛中心，從反應機制、診療流程到醫療團隊建設都達到胸痛中心建設的標準，能夠從實際上縮短缺血時間。

在西方國家，STEMI 的發病率及死亡率都出現拐點向下[2，13]。直接PCI 治療使STEMI 的院內死亡率降低至2.2%～8.0%[1-3]。本研究中，STEMI患者在院死亡率為2.0%，均為心源性死亡。本研究的低死亡率，一方面是得益于治療時效，另一方面，一些PCI 術后病情惡化放棄治療自動出院的患者，以及一些延誤就診（發病時間＞12h）未納入本研究的STEMI 患者，可能死于院前或者院外，未計算入死亡患者中，使死亡率低于實際情況。花都區屬于城鄉結合部，有自身的民俗習慣，部分農村患者臨終前有回鄉下祠堂供親人見最后一面的習俗。我們根據病程記錄以及隨訪發現，自動出院患者中生命體征極度不穩定的有9 例，出院后24h內死亡，調整死亡率為5.1%，低于國內平均死亡率（5.7%～8.3%）[9，14]，達到西方國家的平均水平（3%～10%）[3，15]。住院期間總的主要心血管不良事件發生率為3.4%，30d 主要心血管不良事件發生率為6.5%。

本研究中，嚴重出血的發生率為1.7%。出血事件低的主要因素：（1）經橈動脈入路作為直接PCI的主要血管通路，我們使用經橈動脈入路比例達79.3%，對于股動脈入路患者也采用了小鞘管，故研究中未有患者發生入路相關的嚴重出血；（2）對于抗凝藥物以及抗血小板藥物的合理應用，圍術期監測ACT 指導抗凝治療，也是減少出血風險的重要措施；（3）對于消化系統出血風險高的患者，我們常規給予質子泵抑制劑，減少了消化系統出血風險。

支架內血栓形成是冠狀動脈支架治療中最可怕的并發癥。一般認為，STEMI 患者植入藥物洗脫支架后，早期支架血栓的發生率為0 ～3.1%[16]，隨著支架材料和工藝技術的更新換代，支架血栓發生率逐漸減低。在我們的研究中，僅2 例患者在醫院內觀察到支架內血栓形成，比例為0.7%，在術后死亡的患者中是否存在支架內血栓形成的情況，無法確認，可能存在偏倚。

無復流/慢血流現象是直接PCI 術的重大挑戰。冠脈介入治療中的無復流現象是指冠狀動脈狹窄或閉塞病變經球囊擴張或支架植入后無夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄，但血流卻明顯減慢，血流為TIMI 分級0 ～1 級的現象。若血流到達TIMI 2 級，則稱為慢血流，在AMI 行PCI和擇期PCI 時均可發生，尤其是多見于直接PCI術[17]。無復流現象嚴重影響STEMI 患者的臨床預后，包括增加患者主要心血管不良事件、心力衰竭的發生率，甚至影響STEMI 患者的死亡率。既往的研究顯示，根據不同的評估方法，無復流/慢血流發生率為5%～60%[18]。本研究中，術中出現慢血流/無復流67 例（22.8%），予冠脈內注入替羅非班注射液+硝普鈉注射液處理，大部分能夠恢復TIMI 3 級血流，未能恢復TIMI 3 級血流的11名患者中，死亡3 例，自動出院4 例，隨訪證實出院后24h 內死亡；另外4 例患者治愈出院，隨訪1 月恢復良好。

本研究證明了在廣州北部區域三甲綜合醫院建設胸痛中心實施直接PCI 治療STEMI 患者的可行性和有效性，取得了良好的效果。未來我們的目標應該是減少總缺血時間，這應該通過提高公眾意識、減少患者就診延遲和繼續優化胸痛就診流程來實現。我們醫院的經驗和結果對于在我們國家在區級醫院建立區域協同的胸痛中心也是非常有用的。本研究也存在局限性，缺乏長期心血管事件的追蹤，這是我們未來的研究方向之一。