皮膚鏡診斷基底細(xì)胞癌與組織病理診斷一致性研究

江浩波 李海儀 孫志平 陳海針 劉平花 石文植 代少艷

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院皮膚科，廣東東莞 523110

最初皮膚鏡用于鑒別色素性疾病，如色素痣與惡性黑素瘤，但近年來(lái)，皮膚鏡也廣泛應(yīng)用于非色素性皮膚病中。基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）早期階段或不典型皮疹形態(tài)臨床上與色素痣、脂溢性角化、惡性黑素瘤等相似，臨床上較難鑒別。因此本研究將應(yīng)用皮膚鏡對(duì)BCC 皮損進(jìn)行觀察，從而統(tǒng)計(jì)皮膚鏡診斷BCC 的靈敏度與特異度，以評(píng)價(jià)皮膚鏡在診斷BCC 中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月～2019 年10 月我院皮膚科門(mén)診患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床上出現(xiàn)潰瘍、結(jié)節(jié)、斑塊周邊串珠樣隆起等類(lèi)似BCC 皮疹并擬診為BCC 的患者；（2）能全程配合醫(yī)生病理取材、皮膚鏡檢查、拍照等。患者不限性別、年齡、病程、皮疹部位。共入組擬診BCC 75 例患者，其中男38 例，女37 例，年齡46 ～84 歲，平均（65.1±19.3）歲，病程0.7 ～9 年，平均（4.1±2.6）年。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 主要儀器設(shè)備 皮膚鏡（廣州創(chuàng)弘醫(yī)療科技有限公司，CH-DS50，注冊(cè)證編號(hào)：2017222009）；數(shù)碼相機(jī)。

1.2.2 資料采集 75 例擬診斷為BCC 的患者知情同意后，通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的皮膚科醫(yī)師根據(jù)病史及皮損的臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床診斷，并收集其臨床資料、皮損的臨床照片及皮膚鏡圖像。

1.2.3 皮膚鏡診斷 BCC 皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參考皮膚鏡診斷BCC 經(jīng)典模式[1]。

1.2.4 組織病理檢查 對(duì)皮膚鏡檢查所在位置行皮膚活檢術(shù)并病理檢查，并以此作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)診斷實(shí)驗(yàn)方法分別計(jì)算出兩名皮膚科醫(yī)師運(yùn)用皮膚鏡診斷BCC 的靈敏度、漏診率、特異度、誤診率、Youden 指數(shù)和Kappa 值；Youden 指數(shù)=靈敏度+特異度-1，取值范圍在0 ～1 之間，數(shù)值越大真實(shí)性越高。Kappa 值用來(lái)表明兩種診斷方法的一致程度，其值范圍在0 ～1 之間，若Kappa 值＞0.6，表示一致性相當(dāng)可靠。比較兩名醫(yī)師診斷BCC 的差異，從而評(píng)估皮膚鏡在診斷BCC 中的價(jià)值。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，兩位醫(yī)生皮膚鏡診斷BCC 水平的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)結(jié)果

75 例患者中基底細(xì)胞癌為42 例，色素痣21 例，脂溢性角化8 例，黑素瘤4 例。

2.2 兩名醫(yī)生皮膚鏡診斷BCC水平比較

對(duì)75 例擬診AK 患者的皮損進(jìn)行皮膚鏡觀察，A 醫(yī)生診斷為BCC 39 例，非BCC 36 例；B 醫(yī)生診斷為BCC 41 例，非BCC 34 例。兩者診斷陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.113，P ＞0.05）。

2.3 皮膚鏡診斷與組織病理學(xué)比較

75 例患者中，病理診斷為BCC 患者為42 例，醫(yī)生A 采用皮膚鏡診斷為BCC 的患者為37 例，漏診5 例，醫(yī)生B 采用皮膚鏡診斷為BCC 的患者為38 例，漏診4 例。病理診斷為非BCC 33 例患者中，醫(yī)生A 采用皮膚鏡診斷診斷為非BCC 患者為31 例，診斷為BCC 患者為2 例，誤診2 例，醫(yī)生B 采用皮膚鏡診非BCC 患者為30 例，診斷為BCC 患者為3例，誤診3 例。

診斷以組織病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生A皮膚鏡診斷為皮膚鏡診斷BCC 與病理診斷一致率為90.67%，靈敏度為88.10%，特異度為93.94%，漏診率為11.90%，誤診率為6.06%，Youden 指數(shù)為82.04%，Kappa 值0.8125，即說(shuō)明醫(yī)師A 皮膚鏡診斷與病理診斷BCC 的一致性較好。醫(yī)師B 皮膚鏡診斷BCC 與病理診斷一致率為90.67%，靈敏度為90.48%，特異度為90.91%，漏診率為9.52%，誤診率為9.09%，Youden 指數(shù)為81.39%，Kappa 值0.8113，即說(shuō)明醫(yī)師B 皮膚鏡診斷與病理診斷BCC 的一致性較好。見(jiàn)表1。

2.4 皮膚鏡圖像展示

典型基底細(xì)胞癌患者展示，患者男，75 歲，左側(cè)鼻背皮疹3 年余。皮疹檢查：左側(cè)鼻背黑色斑塊、表面破潰。皮膚鏡下可見(jiàn)藍(lán)灰色卵圓巢、藍(lán)灰色小球、樹(shù)枝狀血管、潰瘍。見(jiàn)圖1 ～ 2。

表1 基底細(xì)胞癌皮膚鏡診斷與病理診斷比較

圖1 基底細(xì)胞癌臨床圖片，右側(cè)鼻背黑色斑塊，表面破潰

圖2 皮膚鏡下可見(jiàn)藍(lán)灰色卵圓巢、藍(lán)灰色小球、樹(shù)枝狀血管、潰瘍等

3 討論

基底細(xì)胞癌是來(lái)源于表皮最常見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤之一，在頭面部等皮膚曝光部位易發(fā)，近年發(fā)病率逐漸增長(zhǎng)[2-4]。其病因復(fù)雜，研究表明其發(fā)病因素包括紫外線照射、化學(xué)物質(zhì)、遺傳、吸煙、p53 等[5-8]。臨床可結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、硬斑病樣型、淺表性、纖維上皮瘤型[9]。由于分型較多，對(duì)于早期或者不典型皮損易漏診或誤診。若不及時(shí)治療和干預(yù)，仍可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前臨床上診斷BCC 金標(biāo)準(zhǔn)是皮膚病理學(xué)診斷，但其為有創(chuàng)傷檢查，其結(jié)果往往需要等待數(shù)天。皮膚鏡可減少盲目活檢或直接手術(shù)帶來(lái)的不必要?jiǎng)?chuàng)傷，且可即時(shí)診斷，更容易被患者接受。皮膚鏡近年來(lái)發(fā)展迅速，臨床研究發(fā)現(xiàn)，皮膚鏡所檢查到的表皮下及真皮的皮膚鏡征象與皮膚組織病理檢查有著較為明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

目前根據(jù)皮疹形態(tài)學(xué)特點(diǎn)診斷BCC 正確率只有50%～60%，采用皮膚鏡經(jīng)典模式診斷BCC 的正確率明顯提高，可高達(dá)91.67%，顯著提升了BCC的臨床診斷水平。由于色素性BCC 的皮膚鏡診斷模式是在白人的基礎(chǔ)上建立的，但因?yàn)椴煌朔NBBC 患者群的皮疹存在較大的色素程度差異，我們也對(duì)國(guó)外經(jīng)典診斷BCC 模式進(jìn)行了補(bǔ)充，即增加了周?chē)貣艡诜植己蜕丶由顑身?xiàng)指征[10-11]。

在本研究中兩名皮膚科醫(yī)生診斷BCC 正確率、靈敏度、特異度較高的情況下能夠較真實(shí)反應(yīng)皮膚鏡診斷水平。兩名醫(yī)師正確診斷Youden 指數(shù)分別為82.04%、81.39%，Kappa 值分別為0.8125、0.8113，也反應(yīng)了皮膚鏡結(jié)果跟皮膚病理學(xué)有高度一致性，具有較高的真實(shí)性。臨床上BCC 主要鑒別診斷為色素痣及惡性黑素瘤。色素痣的皮膚鏡下特點(diǎn)為較均勻的結(jié)構(gòu)模式[12-13]，惡性黑素瘤則可見(jiàn)不規(guī)則的色素沉著、不典型色素網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、不規(guī)則的小點(diǎn)或小球結(jié)構(gòu)、不典型血管結(jié)構(gòu)和退化結(jié)構(gòu)等[14]。BCC 皮膚鏡主要征象包括樹(shù)枝樣毛細(xì)血管擴(kuò)張，在此征象極少出現(xiàn)在惡性黑素瘤和色素痣中，而潰瘍則在BCC 中常見(jiàn)，而在色素痣和惡性黑素瘤中也可表現(xiàn)。本實(shí)驗(yàn)兩名醫(yī)生漏診率分別為11.90%及9.52%，誤診率分別為6.06%及9.09%。考慮是受皮膚鏡本身圖片質(zhì)量影響，加上皮疹形態(tài)的不同階段典型程度不一。如果臨床上對(duì)BCC 皮膚鏡檢查掌握理解不夠全面，則易出現(xiàn)漏診及誤診的原因。。

皮膚鏡作為肉眼診斷與皮膚病理之間的橋梁，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[15-16]，在本研究中，皮膚鏡診斷BCC 與皮膚病理學(xué)結(jié)果有高度的一致相關(guān)性，因此有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但皮膚鏡檢查作為皮膚科疾病的重要輔助診斷，尚不能代替皮膚病理活檢診斷這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。利用皮膚鏡技術(shù)可以大大提高臨床診斷BCC 的正確率，減少漏診、誤診。皮膚鏡作為一種可靠的輔助性診斷工具，為BCC 患者及早診斷提供診斷依據(jù)，減少盲目皮膚病理活檢，指導(dǎo)合理手術(shù)及治療方式。