EKG輔助PICC尖端定位在惡性血液病中的應用研究

龔聲珠 梁仁瑞 陳月霞 陳美映 鐘曉云 許美仙

廣東省湛江中心人民醫院，廣東湛江 524037

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是從外周靜脈穿刺置入導管，直達上腔靜脈，避免了藥物與外周靜脈的直接接觸，廣泛應用于化療、靜脈營養以及長期輸液的患者[1]。導管尖端定位在置管后需攝X 線胸片，也存在學者采用數字減影血管造影（DSA）定位及經食管超聲心動圖進行定位。其中X 線胸片正側位定位若未能及時發現導管異位，則需拍片后重新調整，并且存在無菌屏障破壞、反復拍片、增加患者醫療費用及浪費護理人力的缺點。而對于DSA 定位及經食管超聲心動圖，雖是實時監控PICC尖端定位，但存在費用較大，需要置管護士及相關技術人員共同完成。其中DSA 定位還會使得護士、患者和技術人員承受暴露在放射線下的風險，故臨床并未專用于PICC 尖端定位[2-3]。EKG 輔助PICC尖端定位引鑒于1949 年美國學者Hellerstein 將心內心電圖定位法用于中心靜脈導管（CVC）尖端的定位方法，并且越來越多的研究證實了其準確性[4]。本研究對惡性血液病患者置管過程靜脈內心電圖的階梯變化進行觀察，根據P 波出現的典型特征，判斷導管尖端的最佳位置，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015 年1 月～2016 年6 月我院收治的惡性血液病行PICC 置管患者中選取259 例納入本研究，其中男174 例，女85 例；年齡2 ～93 歲，平均（46.0±12.4）歲；其中白血病161 例、淋巴瘤28 例、多發性骨髓瘤27 例、骨髓增生異常綜合征13 例、再生障礙性貧血行造血干細胞移植3 例、其他27 例；導管類型：4Fr 三向瓣膜PICC（硅膠材質）201 例和5Fr 雙腔POWER PICC（聚氨酯材質）58 例。

納入標準：（1）符合PICC 置管適應證者；（2）患者或家屬已簽署知情同意書。

排除標準：（1）病情危重，房顫、心動過速影響P 波觀察者；（2）強迫體位無法自行配合操作的患者；（3）精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 設備與材料 導管：醫院現有的巴德4Fr三向瓣膜PICC（硅膠材質）和5Fr 雙腔POWER PICC（聚氨酯材質）。心電監護儀：科室現有的邁瑞PM9000 心電監護儀，配備心電監護儀專用打印紙，可打印心電圖。導聯連接采用普通電極片與支撐導絲或電極片與PICC 配套的導絲。

1.2.2 操作方法 置管者與協助者為具有廣東省護理學會頒發的PICC 置管資格證的護士并經過心電圖定位技術培訓，掌握規范操作流程，置管方法為B 超引導下PICC 置管。置管關鍵步驟：（1）對患者進行系統評估，向患者講解置管目的、配合方法以及可能出現的并發癥。（2）選擇置管部位及血管：B 超探查血管，在肘上4 ～6cm 的部位進行穿刺，首選貴要靜脈，其次肱靜脈。（3）體外預測量置管長度：患者仰臥位自然放松，置管側手臂外展與軀干成90°，測量穿刺點到右胸鎖關節（上腔靜脈入口位置）的長度，再加7cm，并做好記錄。（4）連接心電監護儀，連接三導聯：RA（右鎖骨下）、LA（左鎖骨下）、LL（左下腹），獲取置管前EKG。（5）建立最大無菌屏障：置管側手臂整臂采用75%酒精清潔，2%葡萄糖酸氯己定消毒，鋪無菌治療巾。（6）B 超引導下應用賽丁格技術穿刺靜脈送管。（7）調節心電監護參數，連接心電導聯：心電監護參數設置為Ⅱ導聯，走紙速度5mm/s，振幅25mV。（8）觀察心電圖的波形變化，確定導管的長度，置管成功后立即行X 線胸片定位。

1.2.3 導聯線的連接時機 送管至右胸鎖關節（上腔靜脈入口位置）時較適宜，在此之前心電監護可以觀察患者心率、心律變化，判斷患者有無緊張情緒。過早連接易破壞無菌屏障，而且送管過程會對心電圖波形有一定的干擾，不利于觀察；太遲連接，則無法觀察患者全程心電圖變化。

1.2.4 導聯線的連接方法 取下RA 導聯電極片，導聯線與電極片不分離，（1）雙腔POWER PICC 支撐導絲纏繞于電極片上，保護無菌區域，繼續緩慢送管；（2）單腔三向瓣膜PICC，連接肝素帽，輸液器接生理鹽水緩慢持續輸液，利用賽丁格導絲，一端纏繞于電極片上，另一端纏繞于頭皮鋼針上并固定，緩慢送管。觀察心電圖的波形變化，每次送管1cm，作為觀察心電圖變化的位點，獲取心電圖P 波的階梯式變化，記錄并打印。

1.2.5 導管長度的確定 （1）P 波變高，再變矮無雙向，退出7cm 重新觀察，仍是如此，留置P 波最高的長度。（2）P 波逐漸變高，有雙向（先高后低或先低后高形），再逐漸變矮（典型），雙向波后退至P 波最高處。（3）P 波逐漸變高，有雙峰（M 形），無雙向，再逐漸變矮（非典型），后退至P 波最高處無雙峰處。（4）P 波逐漸變高，有切跡，無雙向，再逐漸變矮（非典型），后退至P 波最高處無切跡處。（5）送管過程P 波無變化，退出再進；推注生理鹽水，仍無變化，考慮導管異位，異位至頸靜脈可通過B 超判斷，無法判斷異位頸靜脈，考慮異位至腋靜脈或胸壁靜脈，退出調整至P 波變化。

1.3 統計學方法

應用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，患者PICC 導管最佳置入長度與體外測量長度采用Pearson 相關性檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC置入情況

置入導管腔數以單腔為主（占77.61%）；植入導管類型以三向瓣膜導管為主（占77.61%）；置入技術均為超聲引導塞丁格；置入血管以貴要靜脈為主（占80.70%）；置入位置以右上臂為主（占60.23%）。見表1。

表1 PICC置入情況

2.2 胸片結果情況

經X 胸片結果顯示見表2。

2.3 P波形態變化情況

EKG 輔助PICC 尖端定位靜脈內心電圖波形變化結果見表3。

表2 胸片結果情況

表3 P波形態變化情況

2.4 不同P波變化時導管置入長度相關性情況

P 波出現不同變化時導管置入長度見表4。

表4 不同P波變化時導管置入長度

2.5 體外測量PICC長度與最佳置入長度的相關性情況

體外測量PICC 長度與最佳置入長度呈正相關（r=0.918，P ＜0.01）。見表5。

表5 體外測量PICC長度與最佳置入長度相關性情況

3 討論

惡性血液病患者需進行長期的靜脈給藥，由于大多數化療藥物存在著明顯的靜脈刺激，這使得惡性血液病患者靜脈炎的發生率要明顯高于其他患者[5]。PICC 技術的應用減輕了多次穿刺、長期使用化療藥物等治療給患者帶來的痛苦[6]。但大量臨床研究顯示，PICC 技術也存在著一些缺陷，若導管發生異位將導致相關并發癥的增多，當PICC 尖端位于上腔靜脈的中、上段時，與下段相比，相關并發癥的發生率也將顯著升高[7]。EKG 輔助PICC 尖端定位的原理是通過導管支撐導絲或電解質溶液傳送靜脈內的電位信號，引出靜脈內或右心房內心電波，用心電監護、心電圖機、除顫儀等監測P 波生理改變，從而判斷PICC 尖端位置，心電導聯與PICC導絲連接后，送管過程能夠持續記錄心電圖信號[8]。2010 年Smith 等[9]采用心電定位法引導PICC 穿刺取得顯著效果。近幾年國內學者馮畢龍等[10]也對EKG 輔助PICC 尖端定位進行研究，表明只要P波形態和振幅發生改變，導管尖端就進入上腔靜脈；趙林芳等[11]通過特異性P 波形態變化判斷PICC尖端達到理想位置。越來越多研究表明EKG 引導PICC 尖端定位準確率高，值得在臨床推廣。采用EKG定位的方法，各種導管均能夠獲得P波的變化，因此EKG 定位不必選定中心靜脈導管，只要充分利用電解質溶液或導管支撐導絲的導電性，避免EKG受干擾的因素即可獲得滿意的特征性P波變化[12-13]。

EKG 輔助PICC 尖端定位的應用無絕對禁忌證，心電圖正常、能夠配合操作的患者適合EKG 定位無可厚非，特別適合危重臥床、嬰幼兒、兒童、老年等不適合做X 線檢查的人群[14-15]。心電圖異常患者，不適宜采用EKG 定位者置管也可嘗試連接心電導聯EKG 定位，置管過程也可連接心電監護觀察心電變化，以防止導管過深誘發心律失常，最終以胸片結果為準。EKG 輔助PICC 尖端定位，可以在操作中實時監控導管尖端位置，當導管尖端位于外周靜脈時，其腔內心電圖P 波振幅與體表心電圖無顯著性差異，可以即時進行調整，不必拍片后再調整，省時、省力、節約醫療成本，最重要的是避免破壞無菌屏障，避免增加感染的風險。

本研究結果顯示，EKG 輔助PICC 尖端到達上腔靜脈較佳位置的比率為100%。同時，220 例P 波變化的患者胸片結果均顯示PICC 尖端已到達上腔靜脈。PICC 尖端位于上腔靜脈以外的靜脈時，與體表心電圖一致，當PICC 尖端進入上腔靜脈內時，心電圖產生一個的較低振幅P 波，當PICC 尖端進入上腔靜脈與右心房上壁交接連接點，P 波振幅達高峰，甚至高過QRS 波，如果導管繼續進入右心房，P 波開始下降，并出現倒置。因此，送管應按照流程進行，一步一步觀察EKG 的變化，不要操之過急。筆者認為P 波的特征性變化應該是P 波隨著導管的深入不斷變化的，首選逐漸增高，然后出現雙向波，繼而P 波下降。本研究統計了P 波出現不同變化時導管置入長度，結果與筆者猜想一致。本研究還對體外測量PICC 長度與最佳置入長度進行相關性分析，結果顯示兩者呈正相關性（r=0.918，P＜0.01），這有助于最佳置入長度的預測。取P 波最高的時候導管的長度為置管長度，此種情況患者無心電圖異常，可考慮不需常規拍片，但EKG 定位未納入指南或規范時應以胸片為標準，而單純P 波增高仍不足以說明導管到達最佳位置，必須拍片確定位置。

EKG 輔助PICC 尖端定位操作方法簡單，置管過程中可實時判斷尖端是否進入上腔靜脈，判斷導管是否異位并及時進行調整。但EKG 輔助定位未納入指南或規范，需要更多的臨床實踐去歸納總結EKG 輔助PICC 尖端定位操作方法及流程，證實其在惡性血液病中的應用價值。