從我院全科醫師規范化培訓現狀論全科醫師規培的重要性

黃娟妮 陳 莉 石永英 鄧雪峰 葉慧玲 陳小燕

1.廣州醫科大學附屬第一醫院老年病內科，廣東廣州 510120；2.廣州醫科大學附屬第一醫院內分泌科，廣東廣州 510120

全科醫學在國內被獨立地提出是一種發展時間不長的新興名稱。全科醫學是一門獨特的臨床醫學分科，它不是一門基礎學科，而是與內科、外科等并列的臨床二級學科。隨著我國醫藥衛生改革的深入開展，通過全科醫學科進行全科醫師的規范化培訓被逐步地發展起來，并日趨完善[1-3]。我院從2009 年開始，建立了全科醫師規范化培訓基地，并從2014 年開始面向社會招生。本文通過分析總結我院全科醫師規范化培訓的現狀，討論全科醫師規范化培訓在全科醫師開展社區醫療衛生服務過程中的重要性。

1 全科醫師規范化培訓基地

1.1 全科醫師培訓基地基本要求

基地由臨床培訓基地和社區培訓基地兩部分組成，分別由醫院和社區衛生服務機構兩大主要機構承擔。臨床培訓基地為二級甲等或縣級以上的綜合性醫院[4]，社區培訓基地為符合條件的社區衛生服務機構。全科醫師培訓基地作為臨床二級學科，擁有獨立的全科醫學科，與內科、外科、婦產科、兒科等專科在規格上同等[5-6]。

1.2 培訓方法

依照我國現行全科醫師培訓大綱《全科醫生規范化培訓標準（試行）》的標準，制定和實施培訓計劃。見表1。

表1 現行中國全科醫學住院醫生培訓教學大綱[3]

2 我院全科醫師規范化培訓的現狀

2.1 培訓基地

我院從2009 年開始設立全科醫師規范化培訓基地，并由醫院老年病科設立全科醫學科。9 年來接收規范化培訓醫師共109 例，其中2009 ～2013 年度以社區醫師進修形式招入，共14 例；2014 年度通過培訓基地復審，面向全廣州市招生，現在規培人員50 例，社區委培醫師全科醫師規范化培訓76 例；醫院自招應屆全科醫師畢業醫師規范化培訓19 例；應屆全科醫師研究生5 例。3 年培訓結束通過結業考核，取得《住院醫師（全科醫師）規范化培訓合格證書37 例（2014 年度招收45 例），取得執業醫師資格37 例，占82%。5 例由于自身原因退出規培，占5.2%。

2.2 培訓內容

包括理論培訓、臨床技能培訓和基層醫療衛生實踐。其中全科醫學理論培訓，采取在廣州醫科大學集中授課與自學相結合的方式，時間為3 個月；臨床技能培訓時間為27 個月，嚴格按照我國現行全科醫師培訓大綱《全科醫生規范化培訓標準（試行）》進行。在臨床科室培訓輪轉期間，全科醫師在導師的指導下參加醫療工作、參加全科醫學診療基本技能訓練，同時學習相關學科專業理論知識。臨床科室各導師需在每周安排有不少于半天的學員集中學習，采用講座、教學研討會、案例討論等方式，探討全科醫學相關問題與學習相關學科的新進展；并在每月安排學員至少有一天是到社區實踐基地參與社區衛生服務工作。基層醫療衛生實踐時間為6 個月，教學實踐由醫院掛鉤的社區教學實踐基地實行，各社區教學實踐基地教學亦設立全科醫師規培導師制，實行一對一帶教。

2.3 培訓導師

所有全科醫師導師均持有《全科醫師規范化培訓教師資格證》，每三年進行資格證復核。采取導師與學員“一對一”的帶教方式，組織病歷討論、知識點小課、座談會等。從實際出發，引進新的教學理念，圍繞問題進行小型臨床演習尋找答案、采用LAP 評估教學法[7-8]，建立有效醫患溝通，強調診療過程人文關懷[9]。

2.4 培訓考核

包括過程考核和結業考核。過程考核是對全科醫師規范化培訓學員在我院與社區實踐基地輪轉培訓過程的綜合評價，其理論考核與綜合技能考核由廣東省全科醫學教育培訓 負責組織，我院主要負責培訓學員的日常考核、出科考核和年度考核。（1）日常考核：全科醫師將每天完成的培訓內容如實填入《廣州市全科醫師規范化培訓考核登記手冊》，帶教老師定期審核。（2）出科考核：在學員每一科室輪轉結束時，由科室組織實施。考核分兩部分：臨床綜合評分和出科考試成績。臨床綜合評分由學員的帶教老師考核，占考核總評分的60%。出科考試由科室教學干事（已獲得全科師資培訓合格證書）負責考核，占考核總評分的40%。包括新收患者、理論考試、各專業臨床技能操作考試。（3）年度考核：參加由醫院人事科組織的三基理論與操作考核。完成了33 個月培訓后，由內科支部和全科基地共同組織統一考核，包括理論考核與操作考核。（4）結業考核：由廣東省衛生和計劃生育委員會委托省住院醫師規范化培訓中心負責組織，取得執業醫師資格，通過培訓過程考核，并通過市衛生局科教處或高等醫學院校審核的學員可報名參加結業考核。

3 全科醫師規范化培訓后工作現狀

截止2018 年度，我院已結束規培的全科醫師45 例，其中中途辭職4 例，未能取得規培結業證書4 例，3 年規培結束后回原單位37 例。經過規培后的全科醫師在社區醫療衛生服務中心工作，在接診患者過程比之前較快熟練、并相對自信心較前增強、與患者的溝通力較前提高。以某一社區醫院為例，畢業后的全科醫師每月接診患者800 人次/人，比往年同期增長20%，患者滿意度調查比同期增高，除對全科醫師進行培訓外，全市12 家社區醫療衛生服務中心，與我院簽定雙向轉診協議，近年來我院每月接受社區轉診病案10 多起，比往年同期提高15%（見表2）；此外我院定期派遣專家巡至社區衛生中心，進行門診、查房等醫療專業支持。

表2 2017年度某社區月均接診人數及轉診我院人數增長表

4 全科醫師規范化培訓不足

雖然臨床其他專科輪轉也重要，增加全科醫生臨床技能，但是輔助性的。全科醫學獨有的專科培訓和臨床實踐在整個3 年的培訓中是每周必不可少的內容，現行大綱沒有突出在專科輪轉過程穿插社區門診服務，而是被簡單分割成兩部分。我院也只是每月安排1d 到社區實踐基地參與社區衛生服務工作，這遠遠不夠將臨床技能的掌握和社區衛生服務實踐緊密地聯系在一起。

大多數帶教教師均來自于專科臨床科室，缺乏對全科醫學核心理念的把握，難以勝任全科醫學教學。同時帶教教師尤其是社區基地教師的整體學歷層次不高，師資隊伍老化，缺乏全科理論知識的學習，綜合素質能力和臨床教學能力薄弱，很難適應當前的社會需求。

全科醫學科沒有開展相應的科研，培訓趨向形式化，學員畢業時仍然是專科思維多于全科醫生的執業素質。

5 全科醫師規范化培訓的重要性

國民健康的大量需求，基礎（社區）醫療衛生服務被提上重要日程。全科醫學有其獨特性，是現代生物-心理-社會醫學模式發展的結晶和臨床實踐的典范，不以診斷治療患者單一生理病理系統部位為目標的臨床醫學。全科醫師是全科醫療的衛生服務提供者，為個人、家庭和社區提供一體化的基層醫療保健服務，是進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫生[7-8]。在我國，培養全科醫師主要通過三條途徑：第一個是在高等醫學院進行全科醫學專業培養，第二個是進行臨床醫學畢業后的全科醫師規范化培養，第三個是對現存的“社區醫生”進行全科醫生的規范化培訓[9-10]。

我院全科醫師規范化培訓涵蓋了這三種方式，并成功向社會輸送合格全科醫師服務于大眾。經過規范化培訓的全科醫師更能理解自己的工作范疇，更好地交流、隨診、建檔，并善于利用醫療衛生資源／社區資源，根據患者需求提供有區別性地轉介，如社區醫療機構內不同團隊間的轉介、邀請專家會診、專科轉介、家庭訪視、居家護理以及聯系社區支持（如托幼托老機構或護工隊伍）等，為患者提供立體網格式協調性健康照護[11]。經過規培學習，學生的就業取向和社區衛生服務觀念發生了較大變化，自愿申請參加全科醫學方向學習并到基層社區衛生服務機構工作的人數逐年增多。

目前我院有廣州醫科大學高等醫學院建立的全科醫學系作后盾，但院內以全科醫學科為基礎組建的全科醫學教研室尚未成立，在不久將來，其將會被完善地成立起來。全科醫學教研室的成立，可發揮其在規范化培訓中的核心作用以及與社區基地聯系的紐帶作用[12]。全科醫師的規范化培訓雖然只有3 年，但往后的全科醫師的繼續教育應貫穿整個全科醫師的執業生涯，與全科醫師規培基地的密切聯系將有利于全科醫師的繼續教育。

全科醫學被世界衛生組織稱為“最經濟、最適宜”的醫療衛生保健服務模式[13-14]。歐美發達國家的全科醫學開展時間早且發展較為成熟，與之相比，我國全科醫師培訓發展起步較晚，完善全科醫師規范化培訓教育任重而道遠。全科醫學科更注重從民眾健康管理及疾病預防角度出發，全科醫師培訓借鑒成熟的臨床醫學專業醫師培訓，也有其獨特性，包含了社區基地培訓。我國醫藥衛生改革由1997 年始提出發展全科醫學，20 年過去，其中艱辛摸索到現在執行的長遠的培訓計劃——全科醫師規范化培訓。縱然目前全科醫師規范化培訓仍然存在很多的不足，從制度、教材、教師隊伍都需不斷完善，然而規范化培訓后的成果是可見、可延續，從師生面貌、工作實效、群眾得益總總證明全科醫師規范化培訓的可持續發展[15]。加快發展全科醫學不僅是適應社區衛生服務發展的需要，更是我國衛生改革、改善民生的需要。醫師規范化培訓在向社區醫療輸送優秀全科醫師中發揮重要作用，是不可忽略的一個重要途徑。