血栓彈力圖在產后出血應用的臨床分析

張之翠 王 靜 劉 敏 侯米莎

1.北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院麻醉科，北京 100024；2.北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院婦產科，北京100024；3.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院婦產科，北京 100015；4.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院麻醉科，北京 100015

產后出血是孕產婦死亡首要原因，發(fā)病率為1.5%，占產婦死亡原因的25%[1-2]。產后出血發(fā)生時常出現(xiàn)凝血紊亂，甚至繼發(fā)難以控制的出血導致多器官功能衰竭[3]。有研究顯示，血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）檢測產婦凝血功能優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能檢查，能夠節(jié)約20%～50%的血制品，有效降低輸血不良反應[4-6]。本研究回顧分析根據(jù)TEG 和傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能檢測指標指導產后出血患者輸血治療的臨床資料，評估TEG 指導產后出血治療的作用，為產后出血患者的救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月～2019 年6 月北京地壇醫(yī)院和雙橋醫(yī)院分娩的產婦中發(fā)生了產后出血患者。所有患者按是否行TEG 檢測分為兩組：行TEG 檢測者為TEG 組（T 組，n=21），未行TEG 檢測的為對照組（C 組，n=25）。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者治療前、后凝血功能比較

表2 兩組患者治療前、后凝血功能比較

?組別 APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L） D-Dimer（mg/L）T組 41.6±12.7 20.3±7.0 25.0±9.4 1.7±0.5 0.7±0.3 C組 43.0±11.0 21.4±6.3 26.5±8.2 1.6±0.5 0.5±0.4 t治療前比較 0.408 0.585 0.570 0.056 1.289 P治療前比較 0.685 0.561 0.572 0.956 0.204 T組 34.5±8.7 13.0±5.5 16.0±4.7 2.1±0.3 0.3±0.2 C組 40.0±9.3 19.2±4.7 23.3±7.3 1.8±0.5 0.5±0.3 t治療后比較 2.047 3.071 3.952 2.903 2.169 P治療后比較 0.047 0.004 0.000 0.006 0.036

1.1.1 納入標準 （1）年齡≥18 歲產婦；（2）陰道分娩者，胎兒娩出后24h 內出血量≥500mL；（3）剖宮產分娩者，胎兒娩出后24h 內出血量≥1000mL；（4）產后出血時和2h 后，行傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能相關指標（活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）檢測和（或）行TEG檢測者。

1.1.2 排除標準 （1）人工流產合并出血者；（2）陰道引產合并產后出血者；（3）宮外孕合并大出血者；（4）產后出血時和（或）2h 后未行傳統(tǒng)常規(guī)凝血功能相關指標檢測或檢測指標缺少一項以上，以及產后出血時行TEG 檢測者2h 后未再行TEG檢測者。

1.2 觀察指標

通過測量羊水吸盡后吸引器中出血量的增加量以及將使用前后紗布、產單和會陰墊的重量差除以1.05 得出血量（mL）；統(tǒng)計產后出血時和2h 后（給予血液制品、藥物等治療措施后）前后的凝血功能指標： APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer，T 組增加TEG 檢測（用Haemoscope500series 血栓彈力圖儀，描記出TEG圖像和記錄參考值）；記錄產后并發(fā)癥、干預措施、輸血等情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況和產科情況比較

本組共有產后出血患者46 例，T 組21 例（地壇醫(yī)院17 例，雙橋醫(yī)院4 例），C 組25 例（地壇醫(yī)院19 例，雙橋醫(yī)院6 例），未出現(xiàn)需要剔除的產后出血病例。兩組患者一般情況和產科情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前、后凝血功能變化

兩組治療前的APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后T 組的凝血功能指標較C 組改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 T組治療前、后TEG參數(shù)比較

T 組治療后TEG 參數(shù)（R、K、α 角、MA、 LY30）較治療前得到改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

T 組合并彌散性血管內凝血（DIC）、難治性凝血異常、肺損傷、腎損傷、再次手術、轉入重癥監(jiān)護病房治療的例數(shù)少于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者應用血制品情況比較

T 組患者應用血制品的數(shù)量較C 組減少，其差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表3 T組產后治療前、后TEG參數(shù)變化比較

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 兩組患者應用血制品情況比較

3 討論

產后出血是我國產婦死亡的首要原因，其來勢兇猛，發(fā)展迅速，原因復雜，治療困難，后果嚴重，常短時間內大量失血，凝血障礙，兩者相互影響，因果難分，難以快速判明主要原因，致使并發(fā)多種并發(fā)癥和不良反應[7]。本研究回顧性分析產后出血患者46 例的臨床資料，一般情況和產后出血時的傳統(tǒng)凝血功能指標APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 組間比較，其無統(tǒng)計學差異；T 組依據(jù)TEG 參數(shù)治療產后出血的凝血異常和輸入血制品后，APTT、PT、TT、FIB、D-Dimer 明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義。C 組未檢測TEG 指導糾正凝血異常，救治效果欠佳。其原因可能是常規(guī)凝血功能化驗指標主要反映凝血因子和纖維蛋白溶解產物的數(shù)量，不能預測凝血的實際情況，其結果回報有一定的滯后性。由于，產婦常處于高凝狀態(tài)，凝血因子含量相對較高，纖溶系統(tǒng)相對亢進，凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)以及創(chuàng)面出血情況相互作用，化驗指標只代表凝血功能的一個片段。臨床需要對化驗結果綜合分析并結合創(chuàng)面出血的情況推理，難以準確判斷凝血情況和創(chuàng)面出血情況的因果關系，化驗結果回報之前，只能憑借臨床經驗處置，相對保守，有一定的盲目性[8]。研究顯示，有94.07%的產后出血發(fā)生在分娩后的2h 內，早期快速查明主要病因，及時糾正產后出血，對于降低產婦并發(fā)癥和死亡率有重大意義[9-10]。在緊急情況下，只能予以對癥經驗性補充血制品，維持循環(huán)血量，集中于處理創(chuàng)面，事倍功半，可能是造成過多應用血制品的原因；本次研究也證實依此治療，延誤了凝血功能障礙的糾正，產后出血不能從根本上解決，不良反應和并發(fā)癥較多。

產后出血救治的根本是止血，但出血和凝血異常相互作用、互為因果、相互促進、惡性循環(huán)，因此快速及時糾正凝血異常，對控制出血和改善預后至關重要[11]。及時準確的判斷凝血異常，快速理清產后出血的原因，才能為治療提供依據(jù)，指明方向，以阻斷多種因素相互作用的惡性循環(huán)，減低不良反應的發(fā)生[12]。本研究證實TEG 檢測能迅速判斷何種凝血成分異常所致的凝血功能障礙，對于指導各種血制品的合理應用，縮短止血時間，減少血制品用量，最終降低不良反應和并發(fā)癥發(fā)生有重要意義[13]。TEG 是描記激活凝血因子，啟動凝血，纖維蛋白形成，與血小板聯(lián)結凝結成血塊，達到最大血塊，直至血塊溶解的全部的連續(xù)過程[14]。其結果實時連續(xù)呈現(xiàn)，可以快速及時的依據(jù)參數(shù)圖形變化調整凝血狀態(tài)[15]。參數(shù)R（凝血反應時間），是血樣從凝血因子激活到纖維蛋白凝塊形成的時間，是在凝血因子共同作用，使纖維蛋白原生成纖維蛋白的過程，反映了凝血因子的綜合功能。在檢測發(fā)現(xiàn)其延長的同時，就可以第一時間補充凝血因子，如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物等，及時糾正凝血因子不足所致的凝血障礙，減少出血量。K（血凝塊形成時間）是從R 結束到TEG 描記圖幅度達20mm的時間，是血凝塊達到一定強度的速度，主要反映了纖維蛋白原的數(shù)量和功能。α 角度是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，與K 時間密切相關，主要反映纖維蛋白原的數(shù)量和功能，也一定程度反映了血小板作用，K 延長與α 角度減少，主要說明纖維蛋白原的水平不足，可以立即依照參數(shù)的變化輸注纖維蛋白原，補充損失和消耗的纖維蛋白原[16]。MA（TEG 描記圖最大振幅）：反映血凝塊最大強度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，也主要反映纖維蛋白原和血小板的質量和數(shù)量，血小板的作用約為80%，纖維蛋白原約為20%，是大出血后血小板數(shù)量和功能實際體現(xiàn)，可參照決定是否補充血小板。而血小板在凝血和止血過程中具有不可替代的作用，對產后出血患者血小板功能進行評估，在治療中可能也發(fā)揮了重要作用，可能是減少了血液制品的用量和不良反應的發(fā)生的又一因素。LY30 是MA 值后30min 血凝塊溶解減少的速率，反映了纖溶的速率[17]。單純出現(xiàn)LY30 ＞7.5%，一般為原發(fā)高纖溶狀態(tài)，為產婦纖溶系統(tǒng)失衡所致凝血障礙，早期可以單純應用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物改善凝血異常；如果R、K 縮短，提示高凝，α 角度、MA 超出正常范圍，LY30 ＞7.5%，則為繼發(fā)纖溶亢進，往往是羊水栓塞等導致凝血障礙，早期給予肝素等抗凝治療，就可以迅速、及時、精確糾正凝血異常，可以極大的減少出血量，是減少應用血制品的重要因素，早期快速糾正凝血異常，甚至可以不輸血，也減少了不良反應的發(fā)生[18]?？傊?，TEG 是檢測血樣實際從啟動凝血、形成血凝塊至溶解的全過程，較為接近真實的凝血過程，能較為準確、全面的反映凝血等相關物質在形成血塊和血塊溶解過程中所發(fā)揮的作用，可以快速準確的判明凝血、纖溶情況，為及時準確治療提供了依據(jù)。

綜上所述，TEG 可以迅速、及時、準確的診斷產后出血患者的凝血、纖溶情況，依據(jù)TEG 指導治療產后出血較快速改善產后出血患者凝血功能，減少其血制品的用量和降低其不良反應的發(fā)生。