加速康復(fù)外科護(hù)理對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的功能影響

林麗芳 熊玉鳳 秦慶友

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病關(guān)節(jié)外科，廣西桂林 541001

近隨著交通事故所導(dǎo)致的外傷事故及不正確的運動方式增加，ACL 發(fā)病率明升高，ACL 重建術(shù)目前已經(jīng)在臨床的廣泛應(yīng)用中效果佳[1-3]。運用相應(yīng)醫(yī)療知識、社會環(huán)境影響、教育背景體系以及職業(yè)功能等措施相結(jié)合的康復(fù)護(hù)理，在最大限度以內(nèi)使患者恢復(fù)甚至達(dá)到之前的活動能力[4]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理措施。本研究針對我院2018 年1 ～9 月收治ACL 患者，實施加速康復(fù)外科護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡≥18 歲；經(jīng)手術(shù)治療確定為ACL，并經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后；可配合護(hù)理干預(yù)；依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：認(rèn)知障礙；術(shù)前合并其他疾病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙；其他疾病導(dǎo)致下肢功能障礙；精神異常者。將我院2018 年1 ～9 月收治擬膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterion cruciate tigament，ACL）重建術(shù)治療的患者57 例，采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)設(shè)為對照組。男37 例（64.91%），女20 例（35.88%），年齡22 ～69 歲，平均（41.7±3.4）歲，平均病程（6.7±0.4）個月。2018 年10 月我科開展加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，針對2018 年10 月～2019年6 月收治另ACL 重建術(shù)的患者另61 例，設(shè)為實 驗 組。男39 例（63.93%），女22 例（36.07%），年齡21 ～68 歲，平均（42.1±3.5）歲，平均病程（6.9±0.5）個月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組常規(guī)康復(fù)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理、心理與康復(fù)指導(dǎo)、健康宣教等。實驗組實施ERAS 護(hù)理：（1）術(shù)前康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：等長收縮鍛煉：平臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，極度背伸踝關(guān)節(jié)，股四頭肌緩慢收縮至極限，髕骨向近端移動，保持至力竭后放松，200 次/d。直腿抬高：平臥于床，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直、踝關(guān)節(jié)背伸，腿伸直抬高。（2）術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理：麻醉消退后進(jìn)行踝泵運動，開始活動足趾、踝關(guān)節(jié)。方法是用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)，5min/組，多組/h。術(shù)后3 天內(nèi)加壓包扎軟枕抬高，支具0°伸直位固定。協(xié)助股四頭肌、腘繩肌聯(lián)合長舒縮鍛煉，去除加壓包扎后行髕骨推移鍛煉。術(shù)后1 周，將活動支具調(diào)至0°～30°，術(shù)后2 周調(diào)至0°～60°，術(shù)后3 周調(diào)至0°～90°，術(shù)后4 周調(diào)至0°～120°活動。指導(dǎo)、協(xié)助患者行膝關(guān)節(jié)被動、主動屈曲鍛煉。每天3 ～4 次，5min/次，并從部分負(fù)重逐漸過度至完全負(fù)重。術(shù)后5 ～8 周，5 周增加跨步訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練，6 周后退步訓(xùn)練、側(cè)方移動、下蹲鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)。6 周內(nèi)下地行走時須將活動支具調(diào)至0°位，6 周后可調(diào)至90°下地活動。10 ～12 周去除支具活動。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

對照兩組患者護(hù)理前、后疼痛VAS 評分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分，護(hù)理療效、護(hù)理過程中并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度評分及平均住院時長。VAS評分分值0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛感越強(qiáng)烈。Lysholm 評分[6-7]：包括關(guān)節(jié)休息痛、關(guān)節(jié)運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力，分值0 ～100 分，得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越差。并發(fā)癥包括：嚴(yán)重疼痛、下肢靜脈血栓、創(chuàng)口出血等。護(hù)理療效評判[8]：VAS、Lysholm 評分均減少50%，未見并發(fā)癥為優(yōu)秀；VAS、Lysholm 評分均減少20% ～ 49%，輕微疼痛或存在輕微并發(fā)癥經(jīng)治治愈為顯效；除外以上情況為無效。總有效率=優(yōu)秀率+顯效率。護(hù)理滿意度評分：采取我院自制調(diào)查問卷（信效值=0.893），問卷滿分為100 分，主要針對護(hù)理態(tài)度、方法、效果等進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高代表患者對護(hù)理的滿意度越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前、后VAS、Lysholm評分比較

兩組患者護(hù)理前VAS、Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者護(hù)理后VAS、Lysholm 評分較護(hù)理前顯著改善，其中實驗組VAS、Lysholm 評分明顯少于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前、后VAS、Lysholm評分比較，分）

表1 兩組患者護(hù)理前、后VAS、Lysholm評分比較，分）

組別 n VAS Lysholm護(hù)理前 護(hù)理后 t P 護(hù)理前 護(hù)理后 t P實驗組 61 5.05±0.86 1.23±0.23 33.514 0.000 64.01±6.24 20.75±3.24 48.054 0.000對照組 57 5.03±0.87 2.76±0.38 16.391 0.000 63.82±6.33 31.54±4.01 32.524 0.000 t 0.126 26.657 0.164 16.146 P 0.900 0.000 0.870 0.000

表2 兩組患者護(hù)理療效、護(hù)理過程中并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理療效、護(hù)理過程中并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組護(hù)理療效總有效率為（98.36% &85.96%），并發(fā)癥發(fā)生率為（1.64% & 12.28%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度評分及平均住院時長比較

實驗組患者護(hù)理滿意度評分明顯高于對照組，而平均住院時長明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度評分及平均住院時長比較

表3 兩組患者護(hù)理滿意度評分及平均住院時長比較

組別 n 護(hù)理滿意度評分（分） 平均住院時長（d）實驗組 61 96.25±1.76 7.53±1.24對照組 57 92.13±2.95 10.83±2.48 t 9.284 9.233 P 0.000 0.000

3 討論

近年來，隨著交通事故所導(dǎo)致的外傷事故及不正確的運動方式增加，人體膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，ACL 患者增多，嚴(yán)重者可產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)等疾患，造成患者膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能下降，造成日常生活受到嚴(yán)重的影響，進(jìn)而造成對患者的生活質(zhì)量影響較大[10]。但伴隨著臨床治療患者的增加，發(fā)現(xiàn)同樣疾病程度的患者，接受同樣的手術(shù)，而其術(shù)后恢復(fù)的效果不盡相同，究其原因，因為采取的護(hù)理措施不同所造成。運用相應(yīng)醫(yī)療知識、社會環(huán)境影響、教育背景體系以及職業(yè)功能等措施相結(jié)合的康復(fù)護(hù)理，在最大限度以內(nèi)使患者恢復(fù)甚至達(dá)到之前的活動能力，因此斷裂后的治療與康復(fù)直接關(guān)系到患者是否可以獲得一個功能較好的膝關(guān)節(jié)[11-12]。關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)創(chuàng)傷小、簡便、安全，為目前廣泛使用的治療手段。而減輕甚至達(dá)到消除患者患處肢體功能障礙、彌補(bǔ)與重建患者的功能缺失的康復(fù)護(hù)理，成為康復(fù)醫(yī)學(xué)當(dāng)中不可避免的重要組成部分[13]。但常規(guī)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)下，患者康復(fù)進(jìn)程較慢。而伴隨著康復(fù)護(hù)理學(xué)的發(fā)展，加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)運而生，在保障患者康復(fù)效果前提下，加速患者恢復(fù)，縮短疾病康復(fù)進(jìn)程。辛兢等研究中指出[14]，選取我院行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶解剖重建術(shù)50 例患者實施不同的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果實施加速康復(fù)外科護(hù)理患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.00%，護(hù)理滿意度評分為（93.3±3.9）分、圍手術(shù)期知曉評分（92.3±4.4）分，均高于實施常規(guī)護(hù)理的患者。本研究中，兩組患者護(hù)理前VAS、Lysholm 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者護(hù)理后VAS、Lysholm評分較護(hù)理前顯著改善，其中實驗組VAS、Lysholm評分明顯少于對照組，實驗組與對照組護(hù)理療效總有效率為（98.36% & 85.96%），并發(fā)癥發(fā)生率為（1.64% & 12.28%），實驗組患者護(hù)理滿意度評分明顯高于對照組，而平均住院時長明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。本研究結(jié)果與劉堂鑫等[15]研究結(jié)果相近。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)患者的護(hù)理中，采取加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，可明顯減輕患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛感，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提升護(hù)理效果，提高患者對護(hù)理的滿意度評分，縮短患者住院時間，效果理想。