住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地年度考核結(jié)果對比研究

李斌，孫曉陽，周夢，王丙劍

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院培訓處，江蘇 淮安223001）

醫(yī)師技術(shù)水平直接關(guān)系衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量[1-2]。醫(yī)師數(shù)量不足和分布不均情況在世界大多數(shù)國家普遍存在[3-4]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）可提高住院醫(yī)師技術(shù)水平并可在一定程度上緩解醫(yī)療資源匱乏及分布不均現(xiàn)象[5]。住培是醫(yī)學生完成在校教育后以住院醫(yī)師身份在國家認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，是提高醫(yī)師隊伍素質(zhì)和醫(yī)療水平，造就合格臨床醫(yī)師的必由之路和治本之策[6]。2015年9月原國家衛(wèi)生計生委頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核實施辦法（試行）》規(guī)定：“培訓考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核兩部分，目的是評估培訓對象是否達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》要求。日常考核和出科考核主要由培訓輪轉(zhuǎn)科室負責，年度考核由培訓基地組織實施。”

南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院是國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，2019年12月運用“醫(yī)視”網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)對所有本院在培和協(xié)同醫(yī)院自培的住院醫(yī)師進行了年度理論考核。“醫(yī)視”網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)設(shè)有專門為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓理論考試設(shè)計的題庫，考題由中國醫(yī)師協(xié)會29個專業(yè)委員會指導審核，具有很高的權(quán)威性[7]。目前，題量已達50余萬道，題型多樣，有單項選擇題、多項選擇題和綜合案例分析題。在本研究中不同級別、不同類型的住院醫(yī)師考核使用的考卷均由“醫(yī)視”網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)按照培訓大綱的標準進行命題并組卷，可確保考卷內(nèi)容和命題難易度的一致性和合理性。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 年度考核基本情況 考核工作由基地年度考核領(lǐng)導小組統(tǒng)一組織實施，由院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦公室負責具體考務(wù)工作。為保障年度考核工作的順利實施，嚴格統(tǒng)一考核形式、出題方式、操作標準、考場規(guī)則，以保障考核工作各環(huán)節(jié)公平公正。

理論考試所有專業(yè)嚴格按照培訓大綱要求，采取統(tǒng)一的考試形式和出題方式，按照各培訓學科住院醫(yī)師應(yīng)掌握的基本知識及公共科目相關(guān)內(nèi)容，分別設(shè)置各專業(yè)試題（專業(yè)知識占80%，公共科目占20%），且根據(jù)各專業(yè)輪轉(zhuǎn)科室時間比例設(shè)置各科理論試題所占比重，充分貼合培訓大綱輪轉(zhuǎn)要求。

1.1.2 2019年度住培考核情況 截至2019年12月，培訓基地及協(xié)同培訓基地共4家，培訓專業(yè)24類，涉及住院醫(yī)師332 人，理論考試成績滿分150 分，90 分為合格分數(shù)線。

1.2 研究方法 研究收集2017-2019年招收的住院醫(yī)師，包括本院自培、外院委培、協(xié)同醫(yī)院自培與并軌在校專碩年度考核相關(guān)資料進行對比分析，研究理論考試成績，以此為淮安市所有在培住院醫(yī)師及并軌在校專碩培訓提供數(shù)據(jù)支持。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用EpiData 3.0雙錄入數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用Graphpad Prism 5和SPSS 22.0軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，予以t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院醫(yī)師年度考核整體情況 2017-2019年，本基地共332 名住院醫(yī)師參加2019年度考核，其中2017年76人，2018年136人，2019年120人。考核專業(yè)主要為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、放射科等24 個住培專業(yè)。3 個年度所有在培住院醫(yī)師與并軌在校專碩年度考核情況，見表1。3 個年度所有在培住院醫(yī)師與并軌在校專碩年度考核成績分布情況，見圖1（A）。如圖1（A）所示：2019 級考生和2018級考生成績有明顯差異（t＝3.638，P＝0.0003），2017級考生成績明顯優(yōu)于2018 級（t＝2.338，P＝0.0203），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。為了更加直觀地了解培訓年限與考核成績之間的關(guān)聯(lián)，我們繪制了趨勢圖，如圖1（B）所示：隨著培訓年限增長，考核成績明顯提高。

表1 各級考生理論考試成績與合格率（n=332）Table 1 Scores of theoretical examination and qualified rates of candidates from different grades(n=332)

2.2 住院醫(yī)師年度考核大內(nèi)科和外科情況 2017-2019年，本基地共103 名住院醫(yī)師參加2019年度大內(nèi)科考核，其中2017年26 人，2018年39 人，2019年38 人。3 個年度所有在培住院醫(yī)師與并軌在校專碩大內(nèi)科年度考核分布情況，見圖1（C）。結(jié)果顯示：與整體考核結(jié)果相似，培訓年限越長，年度考核成績越好。2017-2019年，本基地共74 名住院醫(yī)師參加2019年度外科考核，其中2017年13 人，2018年36人，2019年25 人。3年度所有在培住院醫(yī)師與并軌在校專碩外科年度考核分布情況，見圖1（D）。結(jié)果顯示：與整體考核結(jié)果相似，隨著接受培訓年限的增長，成績呈現(xiàn)上升趨勢。

2.3 各類型住院醫(yī)師年度考核情況 內(nèi)科、外科、婦科、兒科4 個專業(yè)在培住院醫(yī)師為4 種類型，分別為本院自培、外院委培、協(xié)同醫(yī)院自培與并軌在校專碩。2017-2019年，本基地共有220 名住院醫(yī)師參加2019年度內(nèi)科、外科、婦科、兒科4 個專業(yè)的年度考核，其中本院自培60人，外院委培29人，協(xié)同自培88人，在校專碩43 人。4 種類型在培醫(yī)師年度考核情況，見表2；4 種類型在培醫(yī)師年度考核成績分布情況，見圖2（A）。如圖所示：本院自培和在校專碩水平接近，且成績高于外院委培及協(xié)同自培住院醫(yī)師。本院自培住院醫(yī)師與協(xié)同自培住院醫(yī)師成績比較（t＝3.175，P＝0.0018），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4 種類型在培醫(yī)師大內(nèi)科年度考核成績分布情況，見圖2B，本院自培住院醫(yī)師與協(xié)同自培住院成績比較（t＝3.905，P＝0.0002），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。將以上220名住院醫(yī)師按照學歷分為碩士生和本科生，統(tǒng)計結(jié)果顯示：共有碩士生103名，本科生117名。比較發(fā)現(xiàn)：碩士生的年度考核成績明顯優(yōu)于本科生（t＝4.287，P＜0.0001），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖2（C）。我們將117名本科生按培訓地點不同又分成了29 名外院委培住院醫(yī)師和88 名協(xié)同自培住院醫(yī)師。比較發(fā)現(xiàn)：與88 名協(xié)同自培住院醫(yī)師相比，29 名外院委培住院醫(yī)師成績差異無統(tǒng)計學意義，見圖2（D）。

圖1 各級考生理論考試成績分布情況Figure 1 Distribution of theoretical examination scores of candidates from different grades

表2 不同類型考生理論考試成績和合格率（n=220）Table 2 Scores of theoretical examination and qualified rates of candidates from different backgrounds(n=220)

圖2 各類考生理論考試成績分布情況Figure 2 Distribution of theoretical examination scores of candidates from different backgrounds

3 討 論

本研究數(shù)據(jù)顯示：接受培訓時間越長，在培住院醫(yī)師年度考核合格率越高，內(nèi)科專業(yè)和外科專業(yè)的住院醫(yī)師考核成績差異與所有住院醫(yī)師之間的差異基本相同。

此外，本院自培和在校專碩水平接近，且成績高于外院委培及協(xié)同自培的住院醫(yī)師。值得注意的是，本院自培住院醫(yī)師與協(xié)同自培住院醫(yī)師成績差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），大內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師考核成績差異與總在培住院醫(yī)師基本相同，碩士學位住院醫(yī)師年度考核成績明顯優(yōu)于本科學位住院醫(yī)師。然而，在三甲醫(yī)院接受培訓的外院委培住院醫(yī)師相比，在當?shù)囟夅t(yī)院協(xié)同自培的同等學力住院醫(yī)師理論考試并未取得突出成績。經(jīng)討論分析后總結(jié)為以下幾點原因。

3.1 不同年級住院醫(yī)師理論成績存在差異 2017-2019年3 屆住院醫(yī)師成績相比，2017 級考生成績優(yōu)于2018級和2019級，同時2018級考生成績明顯優(yōu)于2019 級。2017 級住院醫(yī)師在基地培訓的時間較長，將于2020年5、6月面臨住培結(jié)業(yè)考核，理論功底相對較為扎實，同時對年度考核也更加重視。在內(nèi)科專業(yè)接受培訓的3屆住院醫(yī)師也同樣呈此趨勢。

3.2 住院醫(yī)師的來源和基本素質(zhì)存在差異 本院自培和在校專碩水平接近且成績高于外院委培及協(xié)同自培住院醫(yī)師。由于本院自培住院醫(yī)師均為三甲醫(yī)院在編住院醫(yī)師，基本都是研究生畢業(yè)，基礎(chǔ)來源和基本素質(zhì)較好。在校專碩處于研究生在讀期間，相對還未真正步入工作崗位，與學校聯(lián)系較為緊密，理論考試仍占較大優(yōu)勢。外院委培及協(xié)同自培住院醫(yī)師基本來自二級醫(yī)院，大部分為本科畢業(yè)生，且畢業(yè)院校大多層次不高。外單位委培住院醫(yī)師大部分為本科學歷，學歷層次、畢業(yè)院校、培養(yǎng)模式等的差異均可能影響其臨床水平[8]。目前，住院醫(yī)師無全國統(tǒng)一的準入標準，本科學歷住院醫(yī)師未參加或未通過研究生招生考試，這直接造成培訓對象基本素質(zhì)參差不齊，導致結(jié)業(yè)考核結(jié)果存在差異[9]。某種意義上來說，對外院委培及協(xié)同自培住院醫(yī)師的培訓任重道遠。

3.3 不同類別住院醫(yī)師過程管理存在較大差異 各培訓基地在基本條件、培訓管理、師資隊伍、培訓實施、培訓質(zhì)量等方面存在差異[10]。本院自培和在校專碩的培訓對象由于是在培基地的住院醫(yī)師，醫(yī)院各種規(guī)章制度約束機制較多，管理更為規(guī)范。而外院委培對象由于是外單位派送，非在培基地在編人員，各項工作認同感均存在較大差異。特別是協(xié)同自培的住院醫(yī)師更是缺乏基地有效監(jiān)督，住院醫(yī)師的同質(zhì)化管理不一。住培的核心是“過程重在規(guī)范，結(jié)果重在同質(zhì)”[11]。如結(jié)果所示：外院委培住院醫(yī)師雖擁有三甲醫(yī)院培訓的天然優(yōu)勢，但是其理論成績相對于協(xié)同自培的住院醫(yī)師優(yōu)勢不顯著，這意味著培訓醫(yī)院等級未能顯著影響培訓質(zhì)量的現(xiàn)象普遍存在。因而，下一階段我們應(yīng)當加強對外院委培住院醫(yī)師的管理，以自培與在校專碩同等規(guī)章制度要求這部分住院醫(yī)師，使其在未來的培訓過程中取得長足性進步。

聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突關(guān)系。