中醫住院醫師規范化培訓過程考核的實踐與探索

梁麗喆，陶弘武，陸飛，劉潔，姜瑾，劉一飛，張麗瑩

（遼寧中醫藥大學附屬第二醫院住培基地辦公室，遼寧 沈陽110034）

住院醫師規范化培訓（住培）是醫學專業畢業生以提高臨床能力為主要目標，以能夠獨立從事某一臨床專業實踐為目的，在完成院校教育后于某一醫學專業領域接受的規范、系統的綜合培訓[1]，是國家培養醫學人才的一種創新模式，旨在為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立規范承擔本專業常見病及多發疾病診療的臨床醫師[2]。

1 中醫住培的意義

19世紀末，德國首先提出住院醫師規范化培訓的概念。美國住院醫師規范化培訓始于1876年，經過多年的制度和實踐檢驗，住培管理體系已較為成熟。我國的住培工作始于20世紀初，與發達國家相比起步較晚，培訓管理、培訓模式和培訓制度還不完善，在培養與考核管理的內容與方式等方面存在不足。

中醫學是實踐性較強的臨床學科，與現代醫學知識結合緊密，是運用中醫理論與診治方法研究疾病的臨床醫學，是中華文明的重要組成部分。與現代醫學相比，傳統中醫有其自身學科特點，其一是特色的理論性與獨特的技術性，其二是多以師承方式傳承。從2012年的個別省市試點，到2014年頒布《中醫住院醫師規范化培訓實施辦法（試行）》標志中醫住培全面鋪開，到2017年頒布《關于印發“十三五”全國衛生計生專業技術人員培訓規劃的通知》明確參培對象要求和方式，到2019年中國醫師協會制定《中醫住院醫師規范化培訓基地工作指南（試行）》，中醫住培得到了長足發展，但結合中醫自身特點的培訓與考核管理模式還在進一步的探索中。

2 現階段中醫住培存在的問題

2.1 培訓模式 傳統的中醫教學注重學生中醫基礎理論知識的積累，注重言傳身教與師承臨證經驗的總結。中醫住培在原有教學模式的基礎上更側重于中醫實踐能力的培養與提升，這對培訓提出了更高的要求。如何在33個月的輪轉過程中體現中醫師承特點，將技術實踐與理論培訓有機結合，是中醫住培管理者一直討論的問題。

2.2 考核模式 住培考核是中醫住培管理的重要組成部分，其結果是衡量住院醫師培養質量的客觀指標，包括過程考核、師承考核和結業考核，其中，過程考核是重中之重[3-5]。隨著中醫住培標準的進一步確定，相信將改善現有病種覆蓋面過廣、中醫占比較小的培訓考核局面，過程考核的內容也會相對標準化。

2.3 管理模式 中醫住培較西醫起步晚，在臨床執業要求、專碩與住培同質化教育、住院醫師補助匹配、科研教學能力培養等方面，不同基地的管理模式不同，部分基地存在多重管理、協調困難現象。如何通過改革管理模式，提升住院醫師歸屬感和使命感，使住院醫師有效利用碎片時間進行理論學習，是當前中醫住培亟待解決的重大問題。

3 關于住培考核的思考與實踐

遼寧中醫藥大學附屬第二醫院中醫住院醫師規范化培訓基地歷來重視住院醫師的培養與再教育，在派送多名西醫類別住院醫師前往中國醫科大學附屬醫院等西醫基地接受規范化培訓的同時，積極組織申報，獲批國家級中醫住培基地和中醫全科住培基地。迄今為止，基地接收社會化住院醫師306 人，專碩464人，共計770人。針對提升住培管理質量重要抓手的過程考核，基地成立多個層次的考核專家組，制定規范的考核管理制度，采取注重日常考核、嚴格出科考核、全面年度考核、增設集中考核、落實績效考核等相關舉措提高基地培訓質量。

3.1 成立考核小組，明確考官職責 基地認真解讀并執行國家住培相關政策，投入大量的人力、物力和時間對住院醫師進行集中的理論、技能和接診能力考核，嚴把住培考核關。基地成立考核專家委員會，參與師資教學查房大賽、病歷討論大賽、技能大賽的評比工作；成立專項技能考核小組，負責考核住院醫師在執業醫師和住培結業技能考核中的常見技能；成立臨床技能考核小組，負責考核住院醫師在臨床中遇到的常見技能；成立接診能力考核小組，在出科考核、年度考核與集中病歷考核時擔任考官；以科室為單位成立住培出科考核小組，負責出科理論考核的試題講解工作及出科技能考核與出科病歷考核的評分工作。基地注重參與過程考核師資的管理，所有考核師資均需參加相應培訓，持證上崗。不同層次考核專家組的設立，使基地與臨床科室在各項考核中明確各自考核任務，密切配合，既保證了上下聯動，又做到了術業有專攻。

3.2 制定管理制度，嚴肅考核紀律 基地制定《遼寧中醫藥大學附屬第二醫院中醫住院醫師規范化培訓對象考核管理制度》，明確考核要求與方式。除出科技能考核外，所有住培考核均采取集中考核形式，住培基地辦公室于年初制訂考核計劃，按期組織協調考務工作，統一安排考試監考人員及相關專業考官，對考試成績進行分析、整理、歸檔。集中考核是基地嚴肅考核紀律的重要手段，雖需占據管理人員大量時間與精力（如出科理論考核需每月進行題庫抽調、組卷、安排座次、批閱試卷及核對成績等），但能夠使住院醫師對考核保持敬畏態度，督促住院醫師保質保量完成培訓任務，且可以保證考核同質化，對住院醫師成績做出中肯評價。

3.3 注重日常考核，設置出科門檻日常考核是對住院醫師日常培訓表現的綜合評價，由輪轉科室的教學秘書、帶教老師組織實施，包括出勤情況、醫德醫風、工作數量與質量、完成病例病種數、醫療文書書寫、培訓及學習態度等。基地重視日常考核，強調培訓的過程管理：通過住培管理系統與360評估系統軟件對住院醫師的日常表現進行綜合測評；基地定期對各科室住院醫師的醫療文書書寫批改和考勤情況進行集中檢查；將日常考核合格作為出科考核門檻，日常考核不合格者不可參加出科考核。

3.4 規范出科考核，確保學有所得 出科考核由住培基地辦公室和輪轉科室共同負責組織，于住院醫師出科前一周完成。基地為提高住院醫師執業醫師考核與住培結業考核通過率，在原有出科理論考核、出科技能考核的基礎上增設出科接診能力考核。各科室整理本專業優勢病種的診治分型，建立接診能力考核數據庫，住培基地辦公室每月安排接診能力考核小組專家從中抽取試題，進行一對一考核。出科接診能力考核的設置，不僅鍛煉了住院醫師接診溝通和查體等臨床常用技能，而且強化了住院醫師對專科疾病理法方藥的記憶，一定程度上提高了住院醫師的中醫理論水平。

3.5 全面年度考核，評定綜合能力年度考核是基地對住院醫師一年來輪轉學習過程的綜合評價，不僅與學年內住院醫師的考勤、考核相關，基地還將此作為階段評估項目，將年度考核設置為理論筆試、技能考核、接診能力考核和病歷書寫考核四大模塊，由住培基地辦公室、技能考核考官、接診能力考核考官協同配合，全方位、多角度評價住院醫師中醫臨床辯證思維能力、臨床技能操作能力及病歷書寫能力。年度考核不合格且補考仍不合格者不予參加結業考核。

3.6 增設集中考核，強化專業基礎 基地在國家要求的過程考核基礎上增設多項集中考核，包括中醫基礎、中醫經典、臨床技能、病歷書寫等。中醫基礎知識與中醫經典考核采取先培訓后考核，題庫練習與課堂學習相結合的方式進行，使住院醫師在記憶的基礎上逐步理解，在理解的基礎上加深記憶；臨床技能與病歷書寫考核模擬執業醫師考核方式，在住院醫師操作或書寫完成后，由住培基地辦公室聘請專家進行一對一、面對面反饋，從而提高住院醫師技術操作和病歷書寫水平，達到以考促學的目的。

3.7 落實績效考核，發揮示范作用 為切實做好住培過程考核，基地將其結果與住院醫師評優或專業學位研究生獎學金評定，向國家推薦優秀住院醫師人選掛鉤。基地對考核師資的表現進行實時問卷評價，將其表現與考官選用頻次、考核補貼掛鉤，使教學工作完成好的考核師資得到合理回報，對考核期間工作認真、嚴謹規范、各方評價良好、德才兼備的考核師資，基地將其列為次年免試師資。同時，為充分發揮其示范引領作用，基地將其作為國家優秀住培師資的推薦人選，形成基地師資積極參與教學的良好氛圍。

3.8 取得成效 基地在實踐過程中不斷修訂住培過程考核方案，最新的考核管理辦法從2019年1月實施至今，取得了一定成效。

3.8.1 考核成績 按照國家要求，2018年基地符合要求的177 名住院醫師和2019年的146 人全部參加住培年度考核，社會化住院醫師、專碩和全體住院醫師的平均成績都有不同程度的提升，見圖1。

圖1 2018年與2019年住院醫師參加國家年度考核成績Figure 1 National annual assessment results of residents in 2018 and 2019

3.8.2 問卷調查 在基地開展的住院醫師問卷調查中，298 名住院醫師匿名對于培訓基地管理模式、培訓模式、跟師模式、考核模式等現開展模式進行了中肯的評價，提出了真實訴求，見表1。

表1 住院醫師調查問卷項目滿意率（n=298）Table 1 Questionnaire statistics of residents(n=298)

4 結 論

中醫住培制度的建立標志著近代以來我國中醫住院醫師培養模式歷經近百年探索，取得了重大突破，實現了與國際主流醫師教育培訓模式和行業慣例接軌[6-7]。嚴格住培過程考核不僅能夠確保培訓質量，且可以考促建，推進住培管理的規范實施[8-9]。遼寧中醫藥大學附屬第二醫院中醫住培基地借鑒優秀示范基地過程考核經驗，在日常考核、出科考核與跟師考核的基礎上，增設集中理論考核、技能考核和病歷書寫考核，追加一對一培訓環節，使住院醫師成績與培訓滿意度均大幅提高[10]。基地將繼續秉承堅持不懈培養中醫人才的初心，以培訓質量為導向，抓好過程考核這一基礎性、關鍵性管理環節，借鑒先進經驗，持續改進！