中醫(yī)類住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)敘事醫(yī)學(xué)能力考核體系的構(gòu)想

劉刃，孟月，劉陸陽*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210028；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700；3.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心，北京100029）

敘事醫(yī)學(xué)通過“關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬”等理論與提供“細(xì)讀”“平行病歷”等工具幫助醫(yī)務(wù)人員從患者的角度看待疾病和治療過程，理解患者的擔(dān)憂和期盼，進而反思與優(yōu)化其醫(yī)療決策，提高醫(yī)療滿意度，并建議通過寫作或講述的形式把這些故事分享給同行或公眾[1]。作為醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的新領(lǐng)域，敘事醫(yī)學(xué)滿足了新時代的醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，強化了醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)，幫助醫(yī)師吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境[2]，能夠為診斷提供更豐富的信息[3]，有利于醫(yī)患雙方的心理疏導(dǎo)及健康目標(biāo)的實現(xiàn)。敘事醫(yī)學(xué)有別于傳統(tǒng)的醫(yī)患交流模式，能為不同醫(yī)療場景（門診、住院部病房、網(wǎng)絡(luò)在線醫(yī)患溝通、鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所）的醫(yī)學(xué)人文最終“落地”提供工具（平行病歷與細(xì)讀法）[4]。2009年，近半數(shù)的美國醫(yī)學(xué)院校將敘事醫(yī)學(xué)納入其核心課程[5]。《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》均要求對中醫(yī)住院醫(yī)師進行人文素質(zhì)培養(yǎng)。2018年，國家衛(wèi)健委立項了“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《敘事醫(yī)學(xué)》編寫項目[1]，標(biāo)志在我國開始探討如何在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）中開展敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)。中醫(yī)住培作為我國住培體系的重要組成部分，適宜開展住培敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，因為中醫(yī)的理念與敘事醫(yī)學(xué)的理念不謀而合[6]。中醫(yī)住院醫(yī)師相對于西醫(yī)住院醫(yī)師更能接受與受益于敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)[7]。

相對于中醫(yī)住培考核，敘事醫(yī)學(xué)能力考核具有獨特性。鄭邦進等[8]提出，敘事醫(yī)學(xué)理論筆試考核的要點是敘事醫(yī)學(xué)基本理論、對選定疾病敘事讀物的理解等；敘事實踐考核應(yīng)依據(jù)住院醫(yī)師在課堂與臨床中的表現(xiàn)、平行病歷與論文書寫情況進行評價。平行病歷是對診療的反思性寫作，是提高臨床醫(yī)師敘事能力的重要方法。平行病歷的考核要點包括病歷的文學(xué)性、結(jié)構(gòu)性、完整性及真實性等。其中，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄⑹陆Y(jié)構(gòu)和是否有動人之處是考核要點。薛婷[9]提出，敘事能力包括醫(yī)師通過疾病故事對科學(xué)世界進行反思的能力及用生活世界的語言表述其反思的能力。通過過程考核與終結(jié)性考核相結(jié)合的模式，評價住院醫(yī)師是否掌握了通過傾聽患者疾病故事與開展敘事對話發(fā)現(xiàn)診療積極因素、加深對患者理解的能力，是否掌握了通過對醫(yī)學(xué)影視作品的敘事分析理解醫(yī)學(xué)診療對不同人群的價值的能力。

目前，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)中醫(yī)住培敘事醫(yī)學(xué)考核方法的研究。將廣義與狹義敘事醫(yī)學(xué)[10]中與臨床相關(guān)的內(nèi)容、國內(nèi)外住培考核常用方法[11-13]及中醫(yī)住培現(xiàn)有的培訓(xùn)模式進行結(jié)合，形成系統(tǒng)性的關(guān)于中醫(yī)住培敘事醫(yī)學(xué)考核方法的建議，以期為中醫(yī)住培敘事醫(yī)學(xué)能力考核研究提供借鑒。

1 過程考核

1.1 學(xué)習(xí)歷程檔案的考核 建議中醫(yī)住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)一個月的科室至少完成6份平行病歷，在輪轉(zhuǎn)2周的科室至少完成2 份平行病歷。平行病歷內(nèi)容為對所在科室診療過程的反思，不限制平行病歷的文體與表達形式。為了保證撰寫平行病歷的積極性與質(zhì)量，建議將平行病歷的撰寫與門診病例、住院病歷的撰寫相結(jié)合，適當(dāng)減少現(xiàn)有的門診病例、住院病歷撰寫數(shù)量要求。建議住院醫(yī)師在科室培訓(xùn)的前期、中期與后期分別完成一份平行病歷并交與具有敘事能力的帶教老師。該老師對平行病歷進行點評與指導(dǎo)，指導(dǎo)住院醫(yī)師優(yōu)化平行病歷撰寫方法與分享讀后感，并根據(jù)其撰寫的認(rèn)真程度與敘事結(jié)構(gòu)的嚴(yán)謹(jǐn)程度判定平行病歷成績。住院醫(yī)師至少參與一次該科室的平行病歷誦讀會。會議主持人將記錄住院醫(yī)師分享自己平行病歷或?qū)λ似叫胁v感受的次數(shù)與認(rèn)真程度。

住院醫(yī)師將合格的平行病歷與敘事醫(yī)學(xué)實踐過程記錄本交與科室住培秘書審核、留檔并在住培學(xué)習(xí)檔案中進行登記。

若住院醫(yī)師撰寫與該科室敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的綜述或開展相關(guān)研究，則可在其敘事醫(yī)學(xué)住培年度考核中獲得加分。

1.2 出科考核 借鑒迷你臨床演練評估（Mini-Clini‐cal Evaluation Exercise，Mini-CEX）方法設(shè)計敘事醫(yī)學(xué)出科考核方法。Mini-CEX因?qū)嵱眯詮姳欢鄠€國家使用。Mini-CEX挑選的患者須是住院醫(yī)師第一次接觸的患者，患者病情復(fù)雜程度由考官最終確定。建議將出科的“患者信息采集與病歷撰寫”考核與敘事醫(yī)學(xué)考核進行結(jié)合。結(jié)合后的考核總時間建議為90 min：問診與查體控制在30 min 內(nèi)，入院記錄與平行病歷撰寫控制在50 min 內(nèi)，出科考核老師的口試（至少包括一個與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的問題）控制在5 min內(nèi)，出科考核老師的反饋與指導(dǎo)（包含提高敘事能力的建議）時間控制在5 min內(nèi)。借鑒Mini-CEX表，結(jié)合中醫(yī)實踐特點與敘事醫(yī)學(xué)細(xì)讀內(nèi)容，設(shè)計《中醫(yī)類住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師敘事醫(yī)學(xué)能力Mini-CEX評價表》，見表1。出科考核老師根據(jù)Mini-CEX 表進行中醫(yī)住院醫(yī)師敘事能力的評價。本表采用3 等級、9分制評分：1～3分為不符合要求，4～6分為符合要求，7～9 分為表現(xiàn)優(yōu)秀。敘事“框架”把握能力體現(xiàn)在住院醫(yī)師能夠關(guān)注病情信息的來源，能夠關(guān)注敘述者對事件、人物、時間段、情感的界定及發(fā)現(xiàn)被遺漏敘述的信息。敘事“形式”把握能力是指能夠基于敘述的長短、用語特點了解敘述者的病情與需求特點。敘事“時間”把握能力是指能夠基于敘述者病情描述的順序、事物持續(xù)的時間、故事的時間跨越、語速了解敘述者的病情與需求特點。敘事“情節(jié)”把握能力是指考生能夠基于敘述者的“疾病情節(jié)”與語句中的含混、轉(zhuǎn)折、悖論、反諷來了解患者的病情與需求特點。敘事“情節(jié)”把握能力指住院醫(yī)師能夠明確敘述者想通過敘述實現(xiàn)什么愿望及這些信息對自己的價值。

表1 中醫(yī)類住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師敘事醫(yī)學(xué)能力Mini-CEX評價表Table 1 Mini-CEX evaluation form of narrative medicine ability for standardized training of traditional Chinese medicine residents

1.3 年度考核 建議在年度考核中增加敘事醫(yī)學(xué)考核內(nèi)容。如在綜合考核中增加平行病歷撰寫數(shù)量與參加平行病歷誦讀會次數(shù)的考核，在理論考核的多選題中增加與敘事醫(yī)學(xué)知識與技能相關(guān)的考題，在臨床實踐能力考核的“病史采集及病例分析”站增加具有敘事能力的考官來評價考生的敘事能力。考官結(jié)合各科室提供的敘事能力評價表、考生與標(biāo)準(zhǔn)患者的交流過程及考生對患者敘事特征的總結(jié)、考生與考官關(guān)于此患者敘事特征的討論等內(nèi)容，以敘事能力里程碑中的判級標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)給予考生判級。敘事能力里程碑包括《“細(xì)讀、關(guān)注、再現(xiàn)與歸屬能力”里程碑》《“平行病歷撰寫、分享與反思的能力”里程碑》，見表2、表3。當(dāng)住院醫(yī)師滿足某水平的所有要求時，則該住院醫(yī)師具有該水平的能力。當(dāng)住院醫(yī)師的能力未完全達到較高級別的所有要求，而達到了較低級別的所有要求時，考核人員可勾選處于兩個等級中間的框，進而給予較精準(zhǔn)的評價。對于不同學(xué)習(xí)階段的住院醫(yī)師，該站的要求不同，合格線不同：第1 學(xué)年的住院醫(yī)師應(yīng)該具有水平1 的敘事能力；第2學(xué)年的住院醫(yī)師應(yīng)該具有水平2的敘事能力；第3學(xué)年的住院醫(yī)師應(yīng)該具有水平3的敘事能力。

表2 “細(xì)讀、關(guān)注、再現(xiàn)與歸屬能力”里程碑Table 2 Milestone of close reading,attention,representation and affiliation

表3 “平行病歷撰寫、分享與反思的能力”里程碑Table 3 Milestone of writing,sharing and reflecting parallel cases

2 結(jié)業(yè)考核

2.1 實踐技能考核 結(jié)業(yè)考核的實踐技能考核現(xiàn)由各省自行組織。因考生較多，為了不過多增加實踐技能考務(wù)組織難度，仍建議不獨立設(shè)置敘事醫(yī)學(xué)能力考核站，將敘事醫(yī)學(xué)能力考核與“病史采集及病例分析站”考核相結(jié)合，考官以《中醫(yī)類住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師敘事醫(yī)學(xué)能力Mini-CEX評價表》為依據(jù)對考生的敘事能力進行判分。

2.2 理論考核 可靈活采用A1型題（單句式最佳選擇題）、A2 型題（病例摘要型最佳選擇題）、A3 型題（病例組型最佳選擇題）、A4型題（病例串型最佳選擇題）、C 型題（綜合分析選擇題）進行敘事醫(yī)學(xué)知識的考核。敘事醫(yī)學(xué)理論考核作為人文素養(yǎng)考核的一部分，最佳的考題應(yīng)該是具有學(xué)科知識交叉的病例題。命制好敘事醫(yī)學(xué)考題的關(guān)鍵是聘請能夠?qū)⑹箩t(yī)學(xué)知識、實踐與中醫(yī)知識、實踐相結(jié)合的命題專家。開展敘事醫(yī)學(xué)與中醫(yī)的交叉研究[14]，有助于培養(yǎng)一批既了解敘事醫(yī)學(xué)又懂中醫(yī)藥學(xué)的專家，進而保障命審題的順利開展。

3 展 望

為滿足人民群眾日益增長的健康需求，中醫(yī)住院醫(yī)師的考核內(nèi)容與方法應(yīng)與時俱進。探討中醫(yī)住培敘事醫(yī)學(xué)考核方法延續(xù)了中醫(yī)對其他學(xué)科具有包容性與開放性的特點，是中醫(yī)學(xué)積極借鑒其他學(xué)科以完善自我體系的過程。考核是教學(xué)的指揮棒。探索考核內(nèi)容與方式有利于明晰教學(xué)重點，形成可提高教學(xué)質(zhì)量的教學(xué)成果反饋模式。任何考核方法與細(xì)則的變動都需要慎重與多次論證。增加相關(guān)的理論探討及在某些基地開展實證研究，將加快全國中醫(yī)住培敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)與考核的建設(shè)速度，減少中醫(yī)住培敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)與考核的試錯成本。探討中醫(yī)住培敘事醫(yī)學(xué)考核方法，以期中醫(yī)教學(xué)相關(guān)人員能夠關(guān)注目前最新的醫(yī)學(xué)人文教學(xué)方法，增加對醫(yī)學(xué)人文教學(xué)考核實踐與研究的重視，并通過與時俱進的中醫(yī)教育培養(yǎng)能夠為患者帶來更多幸福感的中醫(yī)醫(yī)師。