宮腔鏡下電切術治療子宮黏膜下肌瘤的臨床觀察

余杰

【摘 要】 目的：探討宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術的可行性和安全性。方法：通過回顧性研究分析2014年5月至2019年5月在本院婦科行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術60例患者的臨床資料，入選患者均為Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，根據患者子宮黏膜下肌瘤的直徑大小，將其分為A組和B組，A組患者瘤體直徑≤4cm，B組患者瘤體直徑>4cm，比較兩組患者手術一般情況和臨床療效。結果：A組患者平均年齡為（40.5±5.2）歲，B組患者平均年齡為（42.6±4.8）歲，兩組患者年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組患者手術時間平均為（23.4±1.4）min，術中患者出血量平均為（9.2±1.8）mL，手術成功率為100.0%;B組患者手術時間平均為（54.7±1.5）min，術中患者出血量平均為（39.7±1.5）mL，二次手術率為46.7%;兩組患者比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在術后病率、住院時間方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：宮腔鏡下電切術治療子宮黏膜下肌瘤臨床療效安全、有效，對于瘤體直徑較大的患者，仍然可以選擇該手術方式。

【關鍵詞】 子宮黏膜下肌瘤;宮腔鏡;臨床療效

子宮黏膜下肌瘤是婦產科較為常見的疾病之一，臨床癥狀主要表現為子宮異常出血、月經量多及不孕等，嚴重危害廣大婦女的身心健康[1]。子宮黏膜下肌瘤常選擇宮腔鏡手術治療，臨床療效確切，但是對于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤尚無固定手術方式[2]。近年來，隨著臨床手術技巧的提高及手術器械的快速發展，宮腔鏡下電切術治療子宮黏膜下肌瘤已經成為一種安全、有效的手術方式[3]。本研究通過回顧性分析宮腔鏡下電切術治療Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者60例的臨床資料，探討宮腔鏡下電切術的適應證和安全性，取得了滿意的臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院2014年5月至2019年5月行宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術60例患者，入選患者均為Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤，根據患者子宮黏膜下肌瘤的直徑大小，將其分為A組和B組，A組患者瘤體直徑≤4cm，B組患者瘤體直徑>4cm。兩組患者臨床癥狀表現為子宮異常出血、月經量多、經期延長等情況。兩組患者年齡、孕產次數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前兩組患者均進行超聲檢查。檢查結果提示子宮肌瘤，部分屬于宮腔內瘤體或突向內膜，部分位于子宮肌層。術前進行肝功能、腎功能、血常規、凝血功能、心電圖等常規檢查以排除手術禁忌證。在手術前2h給予米索前列醇400μg陰道納入，達到軟化宮頸的目的。

1.2.2 手術器械 選用8mm的QD.2型電切鏡系統，電極采用雙凝電極，STORZ膨宮泵系統，膨宮液選擇0.9%的氯化鈉溶液。

1.2.3 麻醉方式 兩組患者均采用連續硬膜外麻醉或者靜脈麻醉。

1.2.4 手術方法 在宮腔內，采用環狀電極于肌瘤突出位置切開包膜，與此同時，給予縮宮素靜脈滴注，刺激肌瘤進一步向宮腔突出，有利于切割，在肌瘤表面采用挖切的方式切除肌瘤，注意保護正常子宮內膜，切除干凈后，在創面采用球狀電極止血。一次手術不能切除干凈者，不可強行切除，可行二次手術。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術情況，包括手術時間、住院時間、術中出血量、并發癥及術后病率等。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 19.0軟件包進行分析研究，計量資料采用均數標準差表示，兩組間的比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本研究中60例患者在宮腔鏡下進行子宮黏膜下肌瘤電切術，未出現子宮穿孔、腸管損傷、術中大出血等并發癥。B組患者疑似存在1例水中毒，經過利尿等對癥處理后好轉。在手術時間、術中出血量方面比較，兩組患者差異具有統計學意義（P<0.05），A組患者優于B組患者。其中B組患者存在14例患者由于瘤體較大，分兩次手術切除，B組患者二次手術率為46.7%，A組患者均進行一次手術，A組患者二次手術率為0.0%，兩組患者二次手術率比較差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在術后病率、住院時間方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

子宮肌瘤是臨床上最為常見的婦科腫瘤之一，其發病率

在25%左右[4]。常見的類型有漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤。黏膜下肌瘤主要癥狀表現為月經量多、子宮異常出血、經期延長、不孕等[5]。子宮黏膜下肌瘤又可分為0型、Ⅰ型、Ⅱ型三種類型。其中Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤瘤體跨越子宮肌層和宮腔，位于肌層的瘤體占整個瘤體的50%以上[6]。近年來，內鏡技術發展迅速，內鏡技術在子宮肌瘤手術治療上得到了廣泛應用。子宮黏膜下子宮肌瘤采用宮腔鏡下子宮肌瘤電切術能夠安全有效地改善患者的月經量多、經期延長、不孕等癥狀[7]。隨著內鏡手術技巧的提高和內鏡設備的快速發展，宮腔鏡下電切術治療Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤成為一種常規手術，該術式的優點為安全、有效、微創，并且保留患者的生育能力。有文獻研究顯示，在手術時間、子宮肌層損傷及術后等方面比較，宮腔鏡下Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤電切術優于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。

本研究中60例子宮肌瘤患者均在宮腔鏡下順利完成手術。馬麗等[8]學者研究報道，如果黏膜下子宮肌瘤瘤體直徑大于4cm，則有再次手術的風險。黏膜下瘤體體積較大時，手術的風險和手術的難度也相應增加。本研究結果顯示，B組患者瘤體直徑大于4cm，在手術時間、術中出血量方面比較，兩組患者差異具有統計學意義（P<0.05），A組患者優于B組患者。

本研究中，B組患者發現一例疑似水中毒患者，經過利尿等對癥治療后好轉，其余患者未出現子宮穿孔、腸管損傷、術中大出血等并發癥。宮腔鏡手術并發癥的發生與宮頸進入困難密切相關，容易導致宮頸撕裂、宮腔假道，甚至導致子宮穿孔。因此在手術前，進行充分的宮頸準備至關重要。本研究中在手術開始前2h給予米索前列醇以軟化宮頸，臨床效果良好，未發生宮頸撕裂、子宮穿孔等并發癥。宮腔鏡術后發生宮腔粘連，也是較常見的并發癥，為預防宮腔粘連，在術后常放置Foleys導尿管，并在導尿管球囊內注入4～6mL 0.9%的氯化鈉溶液[9]。由于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤瘤體部分有一半以上位于肌層，如果肌瘤與子宮漿膜距離過近，手術過程中容易出現大出血、子宮穿孔，并且在電切過程中電凝的熱傳導容易導致周圍腸管等臟器損傷，所以，術前需要完善檢查，充分評估瘤體與子宮漿膜的手術所需的安全距離[10]。本研究陰道超聲測量顯示瘤體與子宮漿膜距離大于5mm。手術開始時，在宮腔內采用電極于瘤體表面切開子宮黏膜層，同時靜脈給予縮宮素，借助子宮收縮力將瘤體擠向宮腔，然后在瘤體的假包膜內切割瘤體，最大限度地保護宮腔黏膜和子宮肌層，術中未出現子宮穿孔、腸管損傷、術中大出血等并發癥。

B組有14例患者未能完全一次切除瘤體，術后給予米非司酮片，每次25mg，每日1次，在術后1月進行第二次宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤電切術，B組患者二次手術率為46.7%。對于Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤瘤體直徑大于4cm的患者，由于手術難度增加、手術時間延長，容易引起低鈉血癥、水中毒、心腦綜合征等并發癥，所以，在手術過程中，不可盲目追求一次將瘤體切除完全，要量力而行，可以部分切除瘤體，使瘤體體積縮小，術后給予米非司酮片等藥物治療，1月后再次進行手術治療。宮腔鏡技術對操作者要求較高，對于初學者可以先進行0型子宮黏膜下肌瘤和子宮內膜息肉手術操作，隨著經驗的豐富，逐漸增加難度，選擇Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤或Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤。

綜上所述，宮腔鏡下電切術治療子宮黏膜下肌瘤臨床療效安全、有效，對于瘤體直徑較大的患者，仍然可以選擇該手術方式。

參考文獻

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[3] 于曼，黃健榮，梁碧秀，等.陰道放置卡孕栓與米索前列醇對宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術擴張宮頸效果[J].中國計劃生育學雜志，2018，26（12）：1189.1191.

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