工傷保險經辦在省級統籌中的問題與策略

謝晨

【摘 要】工傷保險省級統籌的推進，有利于保障基金支付能力，規范操作，分散基金風險。其統籌支付標準，統籌經辦流程，統籌業務經辦系統的具體措施，也有利于更好的為參保職工及用人單位服務。但在推進的過程中，也存在著機構設置狀況不一，人員專業素質不同，以及權責劃分不一等問題，應高度重視工傷保險經辦機構的設置，加強經辦隊伍建設，促進業務標準化流程設計，充分利用新技術，提升服務水平。

【關鍵詞】工傷保險經辦;提高統籌層次;策略

工傷保險是我國社會保險的重要組成部分之一，承擔了保障工傷、職業病的職工得到醫療救治和經濟補償，以及分散單位的用工風險的雙重職責。早在2011頒布的《社會保險法》就提出除基本養老保險外的其他社會保險基金要逐步實行省級統籌。但到目前為止，各省（區）工傷保險省級統籌的進度各不相同。其中江蘇省在2020年提出實施工傷保險省級統籌的意見。

1.實施工傷保險省級統籌的必要性分析

1.1提高基金統籌層次有利于分散基金風險，增強保障支付的能力?由于工傷保險的特殊性，特別是在有重大事故發生的情況下，往往多名工亡職工的基金支出，就會在很大程度上影響區縣級工傷保險基金的結存金額。截止2019年，在我省范圍，各個地區工傷保險基金的備付月份各不相同。最高的某市，基金備付月份高達17.14個月。最低的蘇北某縣，工傷保險基金的備付月份僅0.67個月。省內各地區間的工傷保險基金保障能力區別巨大。

1.2提高基金統籌層次有利于保障勞動力的流動?隨著經濟的發展。在各地區間的人員流動就業更加頻繁。工傷基金統籌層次的提高有利于保障勞動力的流動。特別是針對跨地區就業的農民工等社會群體而言。由于工傷保險條例中有規定，未經統籌地區經辦機構同意擅自轉外就醫的醫療費用，工傷保險基金不予支付。而省級統籌實施所帶來的省級信息系統的上線，省內各經辦地區間業務口徑流程的統一，顯而易見對于經常跨地區，就業的職工而言是有利的。

1.3提高基金統籌層次有利于規范基金管理?統籌層次低，經辦管理的單位多，受到人員、技術、能力等非制度因素的影響大，基金運行本身蘊含很大風險，而且這種狀況持續的時間越久，風險越大，越不利于以后實現省級統籌。提高基金統籌層次，在資金管理上移的同時，更是管理權限的上移，有助于實現經辦管理更高水平的統一規范。

2.工傷保險基金省級統籌對經辦工作的影響

2.1統籌工傷保險待遇支付的支付標準 在省級統籌以后在全省范圍內將按統一的計發標準來計發工傷保險的待遇的項目。如省級統籌之前。各地區按照本地區統計部門公布的社平工資的60%為下線，計發工傷保險待遇。省級統籌后，全省范圍內的工傷保險待遇支付統一規定為全省平均工資的60%。又如省級統籌之前對生活完全不能自理的重度殘疾職工的生活護理費，省內某地區每月標準為3922元。而全省范圍內，同樣條件職工的生活護理費，最低為2712元。在省級統籌實施后這種情況將得到緩解。

2.2統一經辦流程 各經辦機構在業務經辦過程中，要嚴格執行《社會保險法》、《工傷保險條例》和省、市工傷保險有關政策規定，強化工傷業務經辦管理，確保工作質量和效率;要嚴格要求，規范操作，做到操作口徑統一、經辦模式統一、申報流程統一;嚴格落實首問負責制及參保地歸屬責任制。如在省級統籌之前，省內某市區，在工傷保險待遇業務受理環節就各不相同，有市級受理的，有區級受理的，有區級和街道同時受理的。受理時間有每月上半月實現受理，也有每月正常工作日內均可受理的。省級統籌后，工傷保險受理地點實現了全市范圍內通報。受理時限也實現了正常業務10個工作日內審核完成，大額特殊業務，20個工作日內審核完成。這極大的方便了工傷職工和用工單位。

2.3統一業務經辦系統 全省實行統一的工傷保險業務經辦系統，實現工傷保險業務系統規范化、標準化和信息化，為工傷保險省級統籌提供支撐。落實“放管服”要求，按照“智能、便捷、高效”原則，規范經辦流程，完善信息系統。加強社會保障卡的應用，形成全省統一的數據接口和全省集中的數據庫，促進全省信息互聯互通和數據智能應用。

3.工傷保險基金省級統籌中存在的問題

3.1機構設置情況不一 在省級統籌之前，省內各地區工傷保險經辦機構設置的情況各不相同，有單獨設立的工傷保險經辦中心。有工傷、醫保、社保合并成立的統一社會保險經辦中心，在經辦中心內部，工傷醫保生育在同一部門內統一經辦。也有工傷保險和社保統一設立的統一的單獨的社保中心。

3.2人員專業素質各有不同 工傷保險的省級統籌對人員的綜合素質要求很高，目前的工傷保險經辦隊伍中，專業有醫療臨床專業的，有財務管理專業的，有計算機信息專業的。人員專業素質各不相同，而省級統籌的推進，特別是省級統一信息系統的推進，對人員醫療，財務，計算機等等綜合素質均有所涉獵。如果不加以統一的培訓，人員綜合素質的不足，所帶來的醫療用藥合理性尺度的掌握，以及工傷保險政策把握的能力，還有對定點協議機構計算機信息系統聯網中存在問題的把握能力，都會有所提現。

3.3行政、經辦間權責劃分不一 根據工傷保險條例的規定，行政機關主要負責工傷保險的工傷關系行政認定，勞動能力鑒定，工傷預防等工作。而經辦機構主要負責的是工傷待遇的審核計發，工傷康復、輔助器具的費用報銷，二者在大的方向上，權責劃分很明確。但省級統籌所帶來的，各地區間在工傷保險的業務流程上，行政經辦的權限卻各有差別。具體來說，工傷職工是屬于建筑企業中的城鎮職工，還是屬于建筑業農民工。是屬于企業城鎮職工，還是屬于工傷保險制度建立前的老工傷職工。人員身份的界定權限由經辦機構還是由行政掌握。又如工傷職工在發生工傷時參保狀況是多重勞動關系參保人員，還是人事代理參保人員，亦或是企業借用（共享用工）人員，還是未參保人員，其界定工作是由經辦機構還是行政機關負責。

4.推進工傷保險省級統籌的策略

4.1提高重視程度，統一設置工傷保險經辦機構工傷保險雖然是社保中的一個小險種，賠付人數、賠付金額。在社保各險種中都是小弟弟。但是由于工傷事故的突發性。對企業用工風險，對生產工作造成的影響都很巨大。要加強對工傷保險的重視程度。在全省乃至全國范圍內，統一工傷保險經辦機構的設置。通過對工傷保險省級統籌以及省級一體化平臺建設重要性認識程度的提高，切實促進工傷保險經辦能力的提升。

4.2加強工傷保險經辦隊伍建設，培養優秀的綜合型建設人才工傷保險的經辦工作需要具有綜合知識的人才來負責，這樣才能促進工傷保險經辦工作效率以及經辦能力的提升，為此，經辦機構，一方面應引進優秀的綜合型人才，明確人員身份，提高經辦人員的工資福利待遇，確保他們能全身心的投入到經辦工作之中。另一方面即使暫時因為實際困難，難以引進優秀的經辦人才，也要定時邀請專家進行人員的培訓，努力提升經辦隊伍素質，以培養出優秀的經辦人才。

4.3加強業務標準化流程設計，促進經辦水平的提升在省級統籌的推進過程中，應充分考慮業務標準化流程設計，明確業務流程中個角色職責權利，規范行政經辦業務角色，明確業務受理材料及受理途徑，經辦時限等流程要素，促進經辦水平的提升。

4.4充分應用新技術，提升服務水平工傷保險是一個政策性極強的險種。在工傷保險的經辦過程中，常常需要考慮到社會保險征繳，工傷認定，勞動能力鑒定，建筑業項目信息，醫療就診信息等多方面的因素。傳統的人工審核，不但效率低下，而且在重復性的面臨多種審核因素的情況下，極易出現經辦差錯，也不利于為參保職工服務。在省級統籌的推進過程中，應考慮建立高度智能化工傷保險經辦系統，充分利用現代網絡技術，減少參保職工在工傷認定鑒定，費用申報等環節中的申報負擔，加強網絡化經辦受理，工傷費用市民卡刷卡支付，APP費用查詢，手機資格認證等新技術的利用。在工傷經辦的過程中也可以充分利用現代網絡技術，加強多因素的費用審核，減少差錯，維護基金安全。

結束語：

工傷保險省級統籌的推進，即是法律法規的規定，也是工傷職工及其用人單位的期盼，應充分考慮，仔細謀劃，促進工傷保險經辦能力的提升，更好的為工傷職工及用人單位服務。

參考文獻：

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[3]熊杰，我國工傷保險現狀問題與對策研究[D].長沙：湖南師范大學，2012.

（作者單位：南京市六合區社會保險管理中心）