食管癌患者同步放化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查

青曉艷 王蓉秋 宋玥 袁道足 蔣昭友 朱麗 曾曉梅（通訊作者）

（成都市第七人民醫(yī)院 成都市腫瘤醫(yī)院 腫瘤科 四川 成都 610041）

根據(jù)GLOBOCAN2018 年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)制定的癌癥發(fā)病率，到2018 年，估計(jì)將有1810 萬(wàn)新發(fā)癌癥病例[1]。食管癌由于其侵襲性和高病死率，是世界范圍內(nèi)最致命的癌癥之一，食管癌的治療和臨床實(shí)踐仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。從2004 年—2013 年間，被切除治愈的患者比例從16%降至9%，食管鱗癌放化療從45%增加到53%，接受放化療且臨床反應(yīng)完全的患者為44%[2]。基線營(yíng)養(yǎng)狀況是食管癌放療后明確的預(yù)后因素，食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良是放化療患者不良的預(yù)后因素[3]。越來(lái)越多的臨床研究提示腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)的重要性，本文旨在通過(guò)持續(xù)動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，了解食管癌同步放化療營(yíng)養(yǎng)狀況及變化規(guī)律，為制定科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理方案提供理論依據(jù)，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1.資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)胃腸道消化吸收功能基本正常；（2）組織病理學(xué)證實(shí)為食管鱗癌；不能手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期初診初治食管癌及術(shù)后Ⅲ期食管癌；(4)年齡18 ～75 歲；(5)KPS 評(píng)分≥70 分；(6)心、肺、腎、肝臟功能基本正常,無(wú)放化療禁忌證。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)腸道功能?chē)?yán)重受損；(2)消化道嚴(yán)重梗阻,無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食也無(wú)法/不愿行營(yíng)養(yǎng)管置管；(3)嚴(yán)重的心、肺、肝和腎臟疾病；(4)重度營(yíng)養(yǎng)不良(治療前體重減輕＞10%或血清白蛋白＜30g/L，或BMI 指數(shù)＜18.5kg/m2 或血紅蛋白＜90g/L)；(5)精神病患者及嚴(yán)重的認(rèn)知障礙患者。

1.3 放療

所有患者均采用 IMRT 放療，GTV 為定位CT 所顯示的原發(fā)腫瘤及陽(yáng)性淋巴結(jié)。放療劑量：第一階段：PGTVnx、PGTVnd50 Gy/25F，PTV-CTV 45-50 Gy/25F；第二階段：PGTVnx、PGTVnd10-16Gy/5-8F。

1.4 化療

其中20 例同步卡培他濱單藥口服化療，13 例行奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱方案化療，28 例行多西他賽聯(lián)合順鉑方案化療。放療過(guò)程中完成1 ～2 周期化療。

1.5 調(diào)查指標(biāo)

體重變化，體重每周測(cè)量1 次。血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)變化：血紅蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)至少每周檢測(cè)1次,血清白蛋白至少每?jī)芍軝z測(cè)1次。患者主觀整體評(píng)估表(PG-SGA)[4]是我國(guó)抗癌協(xié)會(huì)推薦使用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷靈敏度為98%，特異度為82%。該評(píng)估量表由患者自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成。患者自評(píng)部分包括體重、進(jìn)食情況、身體、活動(dòng)和癥狀功能四個(gè)方面，醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分包括疾病與營(yíng)養(yǎng)需求、應(yīng)激狀態(tài)及體格檢查3 個(gè)方面。根據(jù)兩部分總分，0 ～1 分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，2 ～3 分為可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良，4 ～8 分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，≥9 分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

納入患者68 例，4 例患者不配合中途退出，3 例患者放棄放療，最終納入完成全程放化療并獲得全部有效資料患者61 例。其中男性41 例，女性20 例；年齡38 ～75 歲，平均年齡58 歲。7 例患者放療定位前接受過(guò)1 周期化療，3 例患者放療定位前接受過(guò)兩周期化療，其余51 例均為初治患者。

2.2 體重變化

在放化療，共31 例患者行口服營(yíng)養(yǎng)劑補(bǔ)充或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。放療開(kāi)始時(shí)體重為(61.80±8.33)kg，第一周為(61.09±8.12)kg，第二周為(60.37±7.68)kg，第三周為(60.20±7.69)kg，第四周為(59.07±7.36)kg，第五周為(58.36±7.43)kg，第六周體重為(58.02±7.45)kg。行不同時(shí)點(diǎn)患者體重兩兩比較的t 檢驗(yàn)，提示患者治療各時(shí)點(diǎn)體重變化不同，放化療過(guò)程中第二周與第三周體重變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.083）,其余治療體重呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)（P=0.000），見(jiàn)表1。

表1 患者同步放化療不同時(shí)間點(diǎn)體重變化情況（n=61）

2.3 PG-SGA 評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)變化

患者同步放化療前PG-SGA 評(píng)分為4.03±2.25，同步放化療后5.23±2.12，t 為5.625，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同步放化療后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)如血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)均低于放化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 患者同步放化療前后PG-SGA 評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)變化(±s)

表2 患者同步放化療前后PG-SGA 評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)變化(±s)

項(xiàng)目 同步放化療前 同步放化療后 t P PG-SGA 評(píng)分 4.03±2.25 5.23±2.12 5.625 0.000血清白蛋白（g/L） 41.76±5.09 36.47±5.50 13.076 0.000血清前白蛋白（g/L） 265.31±71.57 218.52±63.92 9.015 0.000血紅蛋白（g/L） 126.08±16.90 106.49±12.78 14.179 0.000淋巴細(xì)胞總數(shù)（109/L） 1.99±0.65 1.59±0.60 15.976 0.000

3.討論

食管癌在癌癥發(fā)病率中位居第9，是全球癌癥相關(guān)死亡的第六大原因，2012 年新增病例455,800 例，發(fā)病率急劇上升[5]。5 年生存率為20%至35%[6]，男性的發(fā)病率和病死率是女性的四倍[7]。食道癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理對(duì)所有食管癌患者都至關(guān)重要[8]。20%的癌癥患者因營(yíng)養(yǎng)不良或其并發(fā)癥死亡，需要采取協(xié)調(diào)一致的多學(xué)科治療方案，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以降低中重度營(yíng)養(yǎng)不良并降低病死率[9]。在胃腸道惡性腫瘤接受手術(shù)治療的患者中給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善癌癥患者的術(shù)后并發(fā)癥并改善臨床結(jié)局[10]。研究顯示接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的食管癌患者，可以明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用[11]。本結(jié)果顯示，食管癌同步放化療患者體重呈下降趨勢(shì)。究其原因，可能與治療前患者存在營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)系。在同步放化療前PGSGA 評(píng)分≥4 分的患者27 例，占比44.26%，提示部分患者在放化療前即存在中度或疑似營(yíng)養(yǎng)不良。食管腫瘤患者大多存在進(jìn)食障礙，我們?cè)诜呕熐皯?yīng)給予及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持治療。放化療第二周和第三周患者體重變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而放化療第四周至第六周患者體重顯著下降，可能與放療進(jìn)程中出現(xiàn)放射性食管炎、吞咽疼痛從而影響進(jìn)食有關(guān)系，我們除了給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及靜脈營(yíng)養(yǎng)外，可以考慮安置胃管后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低同步放化療的食管癌患者的體重丟失并提高治療耐受性[12]。一項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)了該觀點(diǎn)，結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者在放化療中及放療后體重丟失顯著低于對(duì)照組(P ＜0.05)，而放化療完成率高于對(duì)照組(P ＜0.05)。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于保持患者放療過(guò)程中和放療后體重并降低不良反應(yīng)[13]。

食管癌放化療后生存的預(yù)后因素的探索提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)為獨(dú)立預(yù)后因素，NRI 組中位生存時(shí)間(無(wú)營(yíng)養(yǎng)、中度和重度營(yíng)養(yǎng))分別為29.5、19.7 和12 個(gè)月(P=0.0004)[14]。本次同步放化療后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)如血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)均低于放化療前，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與患者機(jī)體免疫力有關(guān),且對(duì)患者預(yù)后有影響，降低可能會(huì)導(dǎo)致免疫功能降低，繼發(fā)感染從而中斷治療。同時(shí)白蛋白降低可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫，進(jìn)而補(bǔ)充額外的白蛋白，增加醫(yī)療費(fèi)用并影響放化療進(jìn)程。惡性腫瘤放療患者需要進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)管理,提高認(rèn)知及改進(jìn)管理模式。當(dāng)患者無(wú)法通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)需要或出現(xiàn)嚴(yán)重放射性黏膜炎、放射性腸炎時(shí)，應(yīng)推薦及時(shí)聯(lián)合腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示食管癌同步放化療治療開(kāi)始前部分患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，隨著治療的進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)狀況繼續(xù)惡化，體重丟失逐漸加重，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性血液學(xué)指標(biāo)均降低，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題更加突出。因此在放化療前應(yīng)選擇合適的治療時(shí)機(jī)，并進(jìn)行全方位營(yíng)養(yǎng)管理，保證患者有較好的體重完成放化療。在放化療進(jìn)程中，影響患者進(jìn)食的原因較多，應(yīng)對(duì)相應(yīng)的癥狀進(jìn)行規(guī)范化管理，進(jìn)而改善治療營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上，對(duì)于食管癌同步放化療的患者,應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、全程、動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，維持患者的體重和營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者放化療同時(shí)應(yīng)給于足量全療程的營(yíng)養(yǎng)支持治療,為抗腫瘤治療提供基礎(chǔ)保障。因此，我們應(yīng)高度重視腫瘤支持治療。同時(shí)有必要進(jìn)一步開(kāi)展多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，分析營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)后及免疫之間的關(guān)系。