我院特殊使用級抗菌藥物使用情況分析

鄭娟

（山西省煤炭中心醫院 山西 太原 030006）

細菌耐藥問題已經成為全球公共健康領域的重大挑戰，也是各國政府和社會廣泛關注的世界性問題。而特殊使用級抗菌藥物（specicalized antibacterial drugs，SADs）從多種因素上講，有其局限性，如：（1）會有明顯的或者嚴重的不良反應，不能隨便使用；（2）抗菌作用較強、抗菌譜廣，但是經常或過度使用會產生耐藥；（3）療效、安全性方面不優于現用藥物；（4）新上市、價格昂貴[1]。可是，此類藥物也因其強大的抗菌活性及對細菌譜的廣覆蓋，在治療重度細菌感染中尤為重要，從某種程度來講，已然成為對抗多重耐藥細菌的最后一道防線。隨著此類藥物在臨床的使用量和使用強度的逐年增加，部分細菌對本類藥物的耐藥率也呈明顯上升的趨勢[2，3]。所以，提高SADs 臨床應用的規范性以及強化管理，是有著重要意義的。結合《山西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012 年版）》與我院的情況，目前，我院在用的SADs 有六種：注射用氨曲南、注射用美羅培南、注射用比阿培南、注射用鹽酸萬古霉素、利奈唑胺注射液、注射用伏立康唑。為了解我院SADs 的使用情況，提高合理用本類藥物的水平，加強對其管理的規范性，通過對我院2019 年1—6 月SADs 的使用和管理情況進行統計分析，以期為臨床用藥的合理與規范提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

利用我院HIS 信息系統及合理用藥系統，選取2019 年1 月至6 月于我院收治的應用SADs 進行治療的病例樣本163 例，調取該段時間SADs 的出庫信息，包括藥品名稱、規格、數量、金額、使用科室等，對其統計分析。

1.2 方法

調取SADs 的出庫信息，結合每種藥物的DDD，統計分析各種藥物的使用金額、用藥頻度（DDDs）、金額/DDDs 排名比、科室使用排名、使用強度、微生物送檢率等指標，對全院2019 年1—6 月SADs 使用和管理情況進行分析。DDDs=藥品總消耗量/該藥品的DDD 值，DDDs 值代表該藥物的使用頻率，值越大，頻率越高；排名比=藥品使用金額的排名序號/該藥品DDDs 的排名序號，該比值體現用藥金額與用藥人數的同步性。

記錄病例樣本的SADs 的用藥信息，包括：患者基本信息、藥物品種、用法用量配伍、療程、病原學檢查及用藥48 ～72h后是否有效果評價、有無抗菌藥物專家會診同意單、處方是否由高級專業技術職務任職資格的醫師開具等。根據藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》[4]及《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》[5]，評價病例樣本特殊使用級抗菌藥物使用的合理性。

2.結果

2.1 我院特殊使用級抗菌藥物概況

2019 年1—6 月出院患者共9147 例，使用SADs 的有163 例，住院患者SADs 使用率為1.78%，使用強度為1.45。

2.2 我院特殊使用級抗菌藥物具體使用情況

統計六種SADs 使用總量、DDDs 和銷售金額，并分別排序，計算DDDs 構成比、序號比、科室使用情況及排名，結果見表1-3。

表1 六種特殊使用級抗菌藥物的DDDs 及金額排名

表2 六種特殊使用級抗菌藥物使用排名前5 位的科室

表3 排名前5 位科室特殊使用級抗菌藥物使用情況

2.3 使用特殊使用級抗菌藥物病例樣本合理性

163 例病例中合理的有108 例，合理率為 66.28%。不合理的有55 例，其中：適應證不適宜的有8 例，占14.55%；品種選擇不適宜的有4 例，占7.27%；用法、用量及配伍不適宜的有8 例，占14.55%；用藥48 ～72h 后無評價的有35 例，占63.64%。微生物送檢率達85.71%，專家會診同意的 93.88%，結果見表4。

表4 科室特殊使用級抗菌藥物微生物送檢及專家會診情況

3.討論

近年來，我國一直加強對抗菌藥物臨床應用的專項管理，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度均呈下降趨勢，但是臨床應用中也出現了一些其他不合理現象，如SADs 使用量明顯增加，導致部分細菌對其耐藥性呈明顯上升趨勢。臨床對于SADs 的選用應從嚴控制。其應用原則：應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作機構指定的專業技術人員會診同意后，按程序由具有相應處方權醫師開具處方。

3.1 我院特殊使用級抗菌藥物使用情況分析

我院2019年1—6月SADs使用率為1.78%，使用強度為1.45，總體尚可。

從表1 可看出，我院SADs 以碳青霉烯類（美羅培南、比阿培南）為主，DDDs 排名分別為第一、第二，DDDs 構成占比合計超過70%。排名比可以反映使用金額與使用人數的同步性，當比值接近1 時，說明藥品的費用與其在臨床的接受度是相一致的，社會和經濟效益相對不錯；當比值大于1.0 時，說明該藥價格便宜，易于患者接受；而當比值小于1.0 時，說明該藥物價格偏高，不易于患者接受[6]。表中，美羅培南、比阿培南、萬古霉素、氨曲南排名比≥1.0，說明這幾種種藥物價格相對合理，患者容易接受，其中美羅培南和萬古霉素的同步性最好；而利奈唑胺、伏立康唑的排名比＜1.0，說明這兩種藥物可能給患者的經濟負擔較重。

從表2、表3 里可見，我院神經外科、呼吸內科、血液腫瘤科是SADs 的主要使用科室，這與患者來源及疾病類型有關。神經外科的患者多由上級醫院轉入，疾病類型多為腦出血術后顱內感染或腦出血術后合并肺部感染，因上級醫院病原菌較我院復雜，患者轉入前多為重癥并已經開始特殊使用級抗菌藥物治療，轉入我院后，須持續治療保證療程；而呼吸內科與血液腫瘤科多為重癥和免疫功能較差的患者，易誘發多重耐藥菌感染，因而特殊使用級抗菌藥物使用強度也相對較高。

3.2 我院特殊使用級抗菌藥物使用合理性分析

我院SADs 病例樣本的合理率為 66.28%,不合理的主要集中在用藥48 ～72h 后無評價，我院特殊使用級抗菌藥物使用量最大的為碳青霉烯類藥物，因而此類不合理項也多以碳青霉烯類藥物的病例為主[7]。抗菌藥物在使用48 ～72h 后，須根據臨床癥狀改善、體溫、降鈣素原、血沉等指標或微生物檢查結果，決定是否效果不佳是否要更換所用的抗菌藥物，或者是否可以降階梯使用相對窄譜的抗菌藥物方案，以減少耐藥的發生。

《2012 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中規定：在使用特殊級抗菌藥物時微生物的送檢率不得少于 80%[8]。我院該指標為85.71%，符合國家要求。表4 可見個別科室相對值還是偏低，這與患者情況、醫師診療習慣有關，如康復一科，患者是由神經外科轉入，維持原治療方案，隨后患者病情好轉，就會放棄微生物檢查；消化內科使用SADs 的為腫瘤患者，往往醫師會經驗用藥，而忽視微生物檢查。

4.結論

本院特殊級抗菌藥物應用基本合理，但也存在問題，諸如微生物送檢率相對偏低、使用合理性不高等。今后更需嚴格把握特殊使用級抗菌藥物的用藥指征，使用前積極做病原學檢查，使用過程中做好效果評價，為臨床安全、有效、合理用藥提供依據。結合我院特殊使用級抗菌藥物中碳青霉烯類用量占比最大，故要進一步加強對碳青霉烯類抗菌藥物的管理和監測，提高碳青霉烯類抗菌藥物的應用水平，落實專檔管理。保證我院特殊使用級抗菌藥物應用的更合理、更安全。