帶cuff隧道導管使用尿激酶聯合肝素定期封管的臨床效果觀察

任 偉，楊怡昕*，曹綏琳

（1.蒲城縣醫院血液凈化中心，陜西 渭南 715500；2.西安高新醫院腎內科，陜西 西安 710075）

在基層醫院工作中，為探索安全、有效的預防及治療導管血栓，延長導管使用壽命，同時對貧困偏遠地區的透析患者提供經濟實用和便捷的封管療法，我們使用尿激酶聯合肝素定期封管的方法，對保持帶cuff隧道導管通暢進行記錄分析，具體如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

a 組.選于西安高新醫院血液凈化中心在2 0 1 4 年7月——2016年2月期間進行規律透析的患者15例，作為常規組；b組.選于蒲城縣醫院血液凈化中心在2016年7月——2018年2月期間進行規律血液透析患者15例，作為研究組。入選標準：已成功置入右側頸內靜脈帶cuff隧道的雙腔透析導管，所有患者留置導管時間均在2年以上者；排除標準：1）.早期導管功能不良 ①導管位置異常或打折；②導管完整性破壞；2）.有抗凝禁忌癥的患者 ①有活動性出血；②血小板＜80×109/L;③半年內有腦出血病史；④存在凝血功能障礙或嚴重肝功能異常的患者。共30例患者符合入選標準；其中男 11例，女 19例，年齡在31～80歲，年均（63.9±12.3）歲。置管后所有患者在兩周內行血液透析時導管的血流速均＞200ml/min，留管的時間為6月～50個月，平均24.2個月。其中慢性腎小球腎炎8例，高血壓性腎損害4例，糖尿病性腎病12例，多囊腎2例，腎淀粉樣變性病1例，抗腎小球基底膜病3例。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

常規組15例：在透析結束后，常規消毒導管管口，分別用生理鹽水10ml迅速以脈沖式推入導管動脈端和靜脈端，再以純肝素，根據導管容積分別向導管動脈端和靜脈端管腔內推注，并快速夾閉管腔維持正壓封管，蓋肝素帽，保留至下一次透析；當臨床遇見抽吸無回血或血流量不足時，即予尿激酶10萬單位加生理鹽水40ml，分兩付分別連接動脈端和靜脈端，以5ml/h的速度微量泵泵入，泵完后純肝素封管，連續3天，患者均需要留院觀察或住院治療。研究組15例：每次透析結束后封管方法與常規組相同；當臨床首次發現抽吸無回血或血流量不足時，給予尿激酶聯合肝素透析后封管，連續3次，后每月定期按此方式封管。具體方法如下：分別將生理鹽水 10ml快速的以脈沖式推入導管動脈端和靜脈端，然后將尿激酶10萬單位加入普通肝素溶液4ml以充分混勻，再根據導管動脈端和靜脈端管腔容積維持正壓封管，蓋肝素帽，保留至下一次透析，患者均門診隨訪。

1.2.2 觀察指標

觀察記錄常規組與研究組患者透析導管血流量、靜脈壓、導管功能情況（良好視為有效、不良視為無效）、過敏和皮下出血例數，每半年統計一次；每季度監測患者凝血功能和D-二聚體。

1.3 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料以 表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。樣本總量＜40，計數資料組間比較采用Fisher精確檢驗。以P＜0.05視為有統計學意義。

2 結 果

2.1 導管通暢性指標（具體見表1和表2）

觀察18月后研究組平均血流明顯大于常規組，研究組平均靜脈壓明顯低于常規組，研究組患者導管功能良好例數明顯多于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 導管安全性指標

兩組封管方式對患者凝血功能：部分凝血酶原時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體等均無統計學差異（P均＞0.05，具體見表3）。

2.3 不良反應和經濟實用性

觀察期間，兩組均未出現過敏、皮膚紫癜；治療期間常規組需留院或住院觀察，而研究組門診隨訪，減輕患者經濟負擔。

表1 2組導管血流量和靜脈壓的比較（±s）

表1 2組導管血流量和靜脈壓的比較（±s）

項目 組別6月 12月 18月血流量（ml/min） 研究組（n=15） 250.000±20.000 240.667±19.074 233.333±22.809常規組（n=15） 249.333±17.512 236.667±22.254 184.667±79.135 t值 0.097 0.529 2.289 P值 0.923 0.601 0.030靜脈壓（mmhg） 研究組（n=15） 57.267±16.228 74.133±14.050 91.267±41.114常規組（n=15） 59.933±15.540 81.000±13.267 166.933±105.410 t值 0.46 1.376 2.590 P值 0.649 0.18 0.015

表2 2組導管功能情況對比n（%）

3 討 論

近年來，隨著社會科技發展與健康水平的提高，我國大力發展縣級醫院血液凈化，終末期腎臟病行血液透析的患者逐年增加，中心靜脈留置導管作為血液凈化的血管通路在臨床上的應用非常普遍。目前公認的最佳血管通路是自體動靜脈內瘺，但對于患者合并嚴重并發癥，如反復充血性心力衰竭、嚴重的周圍血管病變、年齡過大、血管條件差、生存期有限或建立其它通路失敗的患者，帶cuff隧道導管成為這類患者的重要替代通路[2]；國內也有文獻報道導管透析和內瘺透析患者的Kt/V、Hb、Alb、PTH水平差異無統計學意義[3]；據Slobbe等研究報道，在美國血液凈化患者中約25%患者使用長期留置導管作為透析通路[2]。在2014年我國血管通路專家共識認為血流量低于200ml/min，即為導管功能不良[4]。導管功能不良分早期（主要與機械因素有關）、晚期（導管血栓形成、管周纖維蛋白鞘形成、導管所在中心靜脈病變有關）[5]。但血栓形成是引發導管功能不良最常見的原因，導致血流量不足，影響患者生存率[6、7]；然尿激酶能溶解纖維蛋白原減少血栓繼續形成，對已形成的纖維蛋白，尿激酶只是促進纖溶酶形成消耗血液中α纖溶酶凝血因子，間接增強tPA的作用；而中心靜脈導管沒有內皮細胞，不產生tPA，因此治療導管血栓應采用尿激酶封管，而不易采用尿激酶靜滴[8]；尿激酶與肝素產生協同作用，從而改善長期導管的通暢性[9]。在臨床觀察中研究組的導管通暢性優于常規組（P＜0.05），證實定期封管能夠降低透析導管功能不良的發生率，提高透析充分性，有益于患者預后。臨床中對此類藥物引起的不良反應有過敏和出血，封管液泄漏比例受其密度和粘滯度的影響[10]，通過3年的臨床觀察中，常規組和研究組均無過敏、皮下紫癜，兩組間安全性指標差異無統計學意義（P＞0.05）；且研究組患者的經濟負擔低于常規組。綜上，定期應用尿激酶聯合肝素封管，對預防及治療帶cuff隧道導管功能不良有臨床意義，提高透析充分性，改善預后，減輕患者經濟負擔，為貧困偏遠地區的透析患者提供安全、有效、經濟實用的封管療法，本次樣本數量較少，但值得臨床繼續觀察和推廣。

表3 2組凝血功能化驗對比（±s ）

表3 2組凝血功能化驗對比（±s ）

項目 Fg（g/L） INR APTT（s） D-二聚體（mg/L）研究組（n=15） 3.844±0.926 0.861±0.194 33.247±3.928 3.137±2.232常規組（n=15） 3.407±0.786 0.837±0.170 33.700±4.090 3.557±1.877 t值 1.392 0.361 0.310 0.558 P值 0.175 0.721 0.759 0.581