藥學干預某院肝病輔助用藥效果分析

徐雅貞，范小琴，董雅麗，王 倩

（太原市第三人民醫(yī)院藥劑科，山西 太原 030012）

輔助治療藥物指不能單獨用作治療某種疾病使用，但有助于增加主要治療藥物的療效，起輔佐作用的藥物[1]。為了規(guī)范輔助用藥在臨床中的使用，自2015年起國家出臺一系列文件、規(guī)定，對如何監(jiān)管輔助用藥，加強臨床合理用藥作出了明文規(guī)定。某院為傳染病專科醫(yī)院，診療疾病多為肝病，臨床上多應(yīng)用保肝藥、免疫調(diào)節(jié)劑等對癥治療，這些藥僅具有輔助治療作用[2]。按照山西省衛(wèi)計委2016年發(fā)布的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥管理的通知》，結(jié)合醫(yī)院自身特點，建立評估和遴選機制，確定了營養(yǎng)支持類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、保肝藥等五個藥理類別、35個品種為輔助治療的藥物，并對上述藥品實施跟蹤監(jiān)控、評價和超常預警制度。藥師于2016下半年開始對某院輔助用藥進行專項醫(yī)囑點評工作，隨著輔助用藥的藥學干預工作開展，某院肝病臨床用藥合理率不斷提高。現(xiàn)將某院2016年至2018年肝病住院患者輔助用藥不合理原因進行統(tǒng)計和分析，以期為肝病輔助用藥的臨床合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取某院肝病科出院患者病歷，2016年1月至7月（干預前）210份，2016年8月至2018年7月（干預后）720份，從適應(yīng)證、用法用量、注射劑溶媒選擇和用藥療程等方面進行肝病輔助用藥專項點評。

1.2 研究方法

依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2015版）、《新編藥物學》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、中華醫(yī)學會各專業(yè)委員會制定的肝病用藥臨床指南、循證醫(yī)學證據(jù)等級較高的文獻資料等對病歷中肝病輔助用藥的用藥合理性進行評價和分析。運用Excel軟件統(tǒng)計病例中五大類輔助用藥的使用率，分析該院藥學干預肝病輔助用藥前后的效果。

1.3 藥學干預措施

1）處方點評工作組（由藥師和醫(yī)師等專業(yè)技術(shù)人員組成）每月隨機抽取150份肝病患者出院病歷，進行全醫(yī)囑點評，并對肝病輔助用藥情況進行專項點評。將點評結(jié)果進行全院通報公示，如有異議可向醫(yī)務(wù)科提起申訴，由處方工作點評小組再次分析討論，有不同意見的由醫(yī)務(wù)科組織臨床專家組點評，得出最后結(jié)果，并出具書面報告留存?zhèn)浒浮?）藥師通過定期深入臨床科室以授課和交流討論等方式加強對輔助用藥知識的普及和宣傳。3）臨床藥師參與日常查房，并做好醫(yī)囑實時審核工作，協(xié)助醫(yī)生制定給藥方案。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件對結(jié)果進行分析，對比方法采用x2校驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 藥學干預前后肝病五大類輔助用藥不合理率比較情況見表1。

表1 藥學干預肝病輔助用藥前后醫(yī)囑不合理率[例（%）]

如表1所示，實施積極的藥學干預后，五大類肝病輔助用藥醫(yī)囑不合理率明顯下降。保肝藥不合理率下降了 8.66%，免疫調(diào)節(jié)劑不合理率下降了17.1%，營養(yǎng)支持類藥物不合理率下降了7.89%，中藥注射劑不合理率下降了27.65%，質(zhì)子泵抑制劑不合理率下降了20.3%，均具有統(tǒng)計學意義。

2.2 藥學干預前后醫(yī)囑中適應(yīng)癥不適宜、溶媒選擇不適宜、用法用量不適宜、給藥療程不適宜、聯(lián)合用藥不適宜的發(fā)生率均低于干預前，見表2。

表2 藥學干預前后肝病輔助用藥不合理類型比較[例（%）]

3 討 論

3.1 聯(lián)合用藥不適宜

通過點評病歷發(fā)現(xiàn)，未進行肝病輔助用藥藥學干預前，保肝藥物、免疫制劑聯(lián)用現(xiàn)象較普遍。增加了肝臟負擔，容易發(fā)生不良反應(yīng)。如注射用還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂膽堿注射液、促肝細胞生長素腸溶膠囊等保肝藥物聯(lián)合使用；注射用胸腺五肽、薄芝糖肽注射液、脾多肽注射液等免疫制劑聯(lián)合使用。我院藥事管理委員會特組織臨床、藥學、檢驗、醫(yī)保相關(guān)專家就此問題進行討論。經(jīng)過查閱文獻、指南，達成共識并在全院大會上為醫(yī)師宣講。保肝藥具有改善肝臟功能、增強肝臟解毒功能、促進肝細胞再生等作用，一般用于肝功能異常的患者。醫(yī)師在開具保肝藥物時應(yīng)依據(jù)患者病因、病期、病情有針對選用。同類藥物不可同時使用，不同類通常選用1至2種，最多不超過3種。用藥期間應(yīng)密切觀察患者的臨床癥狀和肝功能變化，及時調(diào)整給藥方案[3]。現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)表明免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合抗病毒藥物治療慢乙肝尚不充分，需進一步研究支持[4]，所以我院規(guī)定沒有免疫功能檢測依據(jù)不得聯(lián)合應(yīng)用免疫制劑。

3.2 適應(yīng)證不適宜

某院肝病輔助藥物無適應(yīng)證用藥主要表現(xiàn)在：1）患者無黃疸或瘙癢等臨床癥狀，實驗室生化檢查提示膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等均在正常范圍內(nèi)，使用利膽退黃類保肝藥，如注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。2）為乙肝肝硬化患者開具核黃素磷酸鈉注射液。該藥為核黃素補充劑，用于由核黃素缺乏引起的口角炎、唇炎、舌炎、眼結(jié)膜炎及陰囊炎等疾病的治療。3）部分病例入院后肝臟生化學檢查未見明顯異常，仍靜脈或口服使用多種保肝藥物。4）病情平穩(wěn)的肝病患者使用注射用門冬氨酸鳥氨酸。該藥可降低肝性腦病患者空腹、餐后血氨水平，并改善精神狀態(tài)分級，目前僅作為治療因急、慢性肝病所致的高血氨癥及肝性腦病[5]。5）病程中未記載使用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)癥。通報臨床進行問題反饋時，發(fā)現(xiàn)部分無適應(yīng)癥用藥屬于醫(yī)生記錄病程中遺漏。針對這一問題，藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科出臺合理用藥管理措施，要求使用藥品時病程中要明確說明適應(yīng)癥及使用原因，同時加強住院患者醫(yī)囑實時審核，時刻提醒醫(yī)師注意在病程中詳細記錄用藥原因。

3.3 溶媒不適宜

本次抽查中發(fā)現(xiàn)未進行輔助用藥專項點評前，臨床上通常使用5%的葡糖糖溶液或0.9%氯化鈉溶液稀釋舒肝寧注射液進行輸注，而非說明書規(guī)定使用10% 葡萄糖注射液，這可能與醫(yī)師用藥習慣有關(guān)。但考慮到中藥注射液成分復雜，與輸液配伍后容易發(fā)生反應(yīng)，所以在應(yīng)用舒肝寧注射液等中藥注射劑時，應(yīng)嚴格按照藥品說明書溶媒進行配制使用[6]。此外還有苦黃注射液不按說明書每500ml最大溶解該藥60ml要求，減小溶媒用容量。雖一些肝病患者合并大量頑固性腹水，需要適當限制補液，但考慮到中藥注射劑溶媒量不足，可能增加不溶性微粒，進而影響療效、增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]，建議調(diào)整給藥方案。

3.4 給藥療程不適宜

主要有用藥過程中未及時評估患者病情使用質(zhì)子泵抑制劑療程偏長[8]。部分肝病病歷中頻繁更換保肝藥品種，療程太短，不利于藥效的發(fā)揮。雖許多保肝藥并沒有明確的用藥療程，但《肝臟炎癥及其防治專家共識》指出，保肝藥物的治療尤其是甘草酸制劑，應(yīng)根據(jù)定期監(jiān)測肝功能情況和臨床表現(xiàn)，在保證療效的前提下逐漸減量、緩慢停藥，減少病情反復[3]。

3.5 配伍不適宜

本次點評中發(fā)現(xiàn)干預前存在多例中藥注射劑與胰島素配伍使用，如舒肝寧注射液、康艾注射液等等。《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出，中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑成分復雜，與胰島素配伍后，可能引起過敏反應(yīng)。為了避免因配伍而發(fā)生不良反應(yīng)，建議中藥注射劑和胰島素分開使用。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過兩年多的輔助用藥專項點評整治工作，某院肝病輔助用藥不合理使用率有了顯著的下降。通過對醫(yī)務(wù)人員的合理用藥宣講、對醫(yī)囑進行實時審核、參與完善輔助用藥管理制度等藥學干預手段規(guī)范了輔助用藥的合理使用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，達到安全、有效、經(jīng)濟的用藥目的。