醫(yī)生也無能為力的事

蓮子醫(yī)生

某天早晨八點(diǎn)多，一個(gè)急性心肌梗死、支架植入術(shù)后并發(fā)再梗死的男病人死了，四十多歲，五十不到。

認(rèn)真說來，這樣的病人在心內(nèi)科不算年齡大，算是“很年輕”的，理論上來說應(yīng)該預(yù)后——也就是預(yù)期恢復(fù)效果比較好才對。不過，理論上的東西畢竟停留于理論，并不總能在現(xiàn)實(shí)中成立。

這個(gè)病人突發(fā)胸痛的時(shí)候湊巧我當(dāng)時(shí)查房路過，所以也被拉去參與了搶救，眼看著這個(gè)人的心電圖變成了一條直線。

對于這個(gè)結(jié)果，我并不意外，因?yàn)檫@個(gè)人早就已經(jīng)被同事默認(rèn)會死了。

1

這么說可能聽起來有點(diǎn)奇怪，醫(yī)生怎么可以認(rèn)為病人會死？醫(yī)生難道沒有同情心？醫(yī)生為什么不盡力去救人，還在那兒私下地議論某個(gè)病人可能死？

我必須要解釋一下，我們從來不會“不懷好意地”議論病人，而是光明正大地討論病情。

這里涉及一個(gè)醫(yī)療業(yè)界內(nèi)部很清楚的東西，叫做疑難危重病例討論。

凡是科室內(nèi)收治的疑難病例、危重病人都要進(jìn)行科室內(nèi)部討論，對于一些難以明確診斷或者治療方案暫時(shí)不能肯定的復(fù)雜病例，可能還要請?jiān)簝?nèi)相關(guān)科室甚至是全院大會診。如果說全院大會診還不能明確一個(gè)病人的診斷和治療方案，那么就可能請上級醫(yī)院的專家進(jìn)行會診，或者需要請病人轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

急性心肌梗死，這個(gè)病重不重？

我用最簡單的話來說：很重，會死，而且死得很快。

對于醫(yī)生來說，判斷一個(gè)病重不重，基本上就是看它會不會死人，是不是很容易死人。

我覺得托賴于這個(gè)時(shí)代的信息傳播效率，絕大部分人應(yīng)該都知道“心梗”這個(gè)詞，哪怕并不懂得這到底是怎么回事，也該知道一點(diǎn)——心梗會死人。

這個(gè)急性心梗手術(shù)后的病人死了，不是因?yàn)椴≈兀人∏楦馗钡亩嗟檬牵且驗(yàn)樗砸詾椤昂苡兄饕姟保砸詾椤昂軙S護(hù)自己的權(quán)益”。

從這個(gè)病人入住開始，他就演示了一個(gè)完美的病人如何作死的范例。

2

我們暫時(shí)把時(shí)間退回幾天前。

門診收了個(gè)病人上來，在住院卡上寫著大大的ACS。ACS，急性冠脈綜合征，包含心肌梗死、心絞痛幾種疾病。

這是很危險(xiǎn)的病，病人入院之后我們科室立刻進(jìn)入了加急運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

因?yàn)楫?dāng)時(shí)病人胸痛表現(xiàn)并不十分強(qiáng)烈，而他本人又要求參與談話，因此醫(yī)生再三確認(rèn)后，讓病人和家屬一起來到了辦公室進(jìn)行術(shù)前談話。

醫(yī)生：“你這個(gè)病是急性心梗，非常嚴(yán)重，廣泛前壁梗死，需要立刻手術(shù)。”

病人：“我以前身體好得很！怎么可能心梗！我就是胸口有點(diǎn)疼！你說心梗，有什么證據(jù)？”醫(yī)生解釋了如何診斷心梗并提供相應(yīng)檢查化驗(yàn)報(bào)告。

這一次的解釋用了半小時(shí)，大部分時(shí)間在被病人家屬糾纏無關(guān)問題，例如抽血多少錢，為什么這管血比那管血貴……

這時(shí)候我聽得很著急。因?yàn)榧毙孕墓Ｊ且粋€(gè)等不起的病，越是早診斷早治療，病人獲益越大;越是拖，就不只是錢和療效的問題了，那可能會猝死。

隨著談話的進(jìn)行，病人一家的情緒變得更加急躁，床位醫(yī)生勸說其不要激動(dòng)，情緒激動(dòng)容易加重病情。病人家屬：“我看不懂！還不是你們說是什么就是什么！”

病人：“你講要怎么搞吧。”

醫(yī)生：“你這個(gè)病需要立刻手術(shù)，放支架！”

然后醫(yī)生用模型講了大概手術(shù)過程、目的、可能的并發(fā)癥，又用了半小時(shí)。

病人家屬經(jīng)過了一系列的詢問后得出了這樣的結(jié)論。

“就是說血管堵了，你們要放個(gè)東西，把它撐開！那你能不能撐開了就把東西拿走，不放在里面，就便宜了吧？”

怎么說呢……這個(gè)病人家屬你很有想法，但這不是目前的技術(shù)手段可以辦到的。目前來說，要支撐住狹窄阻塞的血管，我們就必須要把支架留在那一段，把它撐起來。

3

經(jīng)過了大約一小時(shí)的術(shù)前談話（相對于我科經(jīng)常進(jìn)行的術(shù)前談話，這個(gè)時(shí)間過長了，一般急診手術(shù)都是十分鐘左右），這時(shí)候病人的胸痛明顯加重，被送回病房，家屬繼續(xù)和醫(yī)生談話。

家屬：“手術(shù)大概要多少錢？”

醫(yī)生：“現(xiàn)在沒有看到血管情況，不能定論，先交個(gè)兩萬塊錢，如果多了就退給你們。”

家屬：“支架用進(jìn)口的和國產(chǎn)的有區(qū)別嗎？”

醫(yī)生解釋了十分鐘。

家屬：“用進(jìn)口的你們是不是回扣多點(diǎn)？”

醫(yī)生：“今天我科有十二臺手術(shù)要上，如果你還不能決定是否手術(shù)，臺次不能安排，下個(gè)病人上去后你就要再等。病人不見得能等得起。”

家屬抱怨了幾句，意思是醫(yī)院真黑，然后終于簽字手術(shù)。

然而，下一臺手術(shù)已經(jīng)開始。我科只有一臺機(jī)器，所以這個(gè)病人只能繼續(xù)等。因?yàn)樾赝锤鼌柡α耍覍俅罅R醫(yī)院耽誤治療。

急診手術(shù)安排在能排到的最早臺次，支放了三個(gè)支架后，病人癥狀緩解，安返病房。

“安返病房”這幾個(gè)字是所有手術(shù)醫(yī)生最大的期待。病人手術(shù)順利，平安地返回病房，可以預(yù)期的就是之后的逐漸好轉(zhuǎn)了。那么我們也終于可以松一口氣，這個(gè)病人算是從死亡隘口拽了回來。

等等！有突發(fā)情況！

所有支架術(shù)后病人按例一律入住CCU（心臟重癥監(jiān)護(hù)病房），病人家屬表示反對，一天一千塊錢誰住得起？！必須不住！

于是病人躺在平車上，在走廊進(jìn)行漫長的等待。

4

為了讓病人得到更好的治療，床位醫(yī)生、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科副主任先后與病人家屬談話，言辭懇切，從病情到費(fèi)用都說得很清楚，包括如果發(fā)生并發(fā)癥的話CCU和普通病房的搶救成功率的區(qū)別等都說了，但病人及家屬堅(jiān)持不住CCU。

一群人就這樣堵在走廊上大聲嚷嚷，病人還躺在旁邊的平車上，我作為記錄談話的人，內(nèi)心十分無奈。

“做個(gè)手術(shù)不就好了嗎？住什么貴病房！都被你們把錢花完了！”

“術(shù)后病人最好在CCU監(jiān)護(hù)幾天，平穩(wěn)后轉(zhuǎn)去普通病房。”

“普通病房才十幾塊錢，CCU一千！你們搶錢啊！”

類似于上述對話重復(fù)多次，總之無論如何病人一家就是不松口——不管是病人的家屬，還是病人本人，他們都覺得“醫(yī)生在嚇唬我們”“醫(yī)生為了多賺錢故意把病情說得比較重”“手術(shù)都做了還能有什么差別”。總而言之四個(gè)字：堅(jiān)決不住。

我科已經(jīng)盡力進(jìn)行溝通，最后給予全程談話錄像及簽字。

病人“按照其本人的要求”安返普通病房。從這以后，病人就開始每天要求出院，抗議心電監(jiān)護(hù)，簽署拒絕治療同意書后撤去心電監(jiān)護(hù)，拒絕口服雙抗血小板藥物和其他藥物，理由當(dāng)然是貴。簽署拒絕治療同意書后停用口服藥，病人非常想當(dāng)然地給自己安排了幾天后出院。在住院期間非但不安靜休養(yǎng)，反而還跟家屬一起在病房里吵吵嚷嚷的，打擾其他病人休息，被多次提醒警告后才稍微安靜一點(diǎn)。

如此這般，經(jīng)過了每天談話、每天簽字的“治療”之后，病人在幾天后的早晨死亡了。

我曾經(jīng)看著他入院，看著他上臺手術(shù)，看著他安返病房，看著他拒絕治療，也看著他心跳停止。

只是此刻我很難有一點(diǎn)點(diǎn)的同情心。

他曾經(jīng)有那么多條活路，我們也曾經(jīng)盡心盡力地想要讓他走到好的路上，可他偏偏要走錯(cuò)的那條路，我能怎么辦呢？

我國法律并不允許醫(yī)生強(qiáng)制病人接受某項(xiàng)治療，也不允許醫(yī)院拒絕收治某位病人，更不允許醫(yī)院強(qiáng)制讓病人出院或者轉(zhuǎn)院。

“你們必須充分尊重病人的意愿。”

是的，我們必須尊重病人的意愿，我們給出了力所能及的幫助，我們提供了治療方案，我們只是不能替病人進(jìn)行選擇。

即使我們明知道病人選的是死路，只要他這么說了，他簽字了，我們也只能看著他往死路一步步走遠(yuǎn)。

這并非現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)無法挽回的死亡，卻是任何時(shí)代、哪怕包含了未來科技都無法拯救的死亡。

可笑的是，病人家屬正在糾集人手哭著喊著要給病人“討回公道”。

醫(yī)生當(dāng)然想要救回所有病人。

可是，如果你一心要死，我能怎樣呢？

（沈心樂薦自《視野》）