危重癥患者腸內營養如何安全進行

劉金鳳 魏巍

隨著我國臨床診療工作研究的不斷深入，對危重癥患者早期實施腸內營養（ EEN）已逐漸被危重癥工作者重視，但目前臨床營養支持治療實踐與指南之間仍存在著差距，在具體實施過程中仍面臨著應用時機選擇、啟動方式、途徑選擇及耐受性監測等諸多問題。為此，本文通過參考相應指南文獻與結合臨床實踐經驗，簡述腸內營養（EN）的本質內涵，同時闡述如何對危重癥患者進行安全有效的腸內營養，僅供參考。

1 什么是腸內營養？

腸內營養（EN）是指通過口服或管飼的方法，經胃腸道途徑為機體提供代謝需要的營養素的營養支持方式。與腸外營養比較，具有符合生理狀態、維護腸道屏障功能、減少代謝并發癥、改善臨床結局（如降低醫療費用）等優點。

2 危重癥患者的營養支持特點有哪些？

危重癥患者在嚴重創傷、感染等應激狀態下，存在較高營養風險，需要及時進行干預。危重癥患者由于外傷、感染可致腸萎縮和粘膜滲透性增加，從而導致細菌和內毒素移位，可誘發系統炎癥反應及多臟器功能衰竭。同時，由于創傷、感染，常需要使用很多藥物（如大量使用廣譜抗菌藥物、抑酸劑等），會進一步破壞內臟血流的穩定及胃腸道粘膜的完整。腸內營養（EN），尤其是在24～48 h內實施的早期腸內營養（EEN），不僅能夠提供營養底物，還能改善和維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，維護腸道的微生態。所以，腸內營養已成為了臨床診療團隊對危重患者常用的營養模式。

3 影響危重癥患者腸內營養安全的因素有哪些？

由于患者病癥及體質的不同，在臨床實踐中，影響危重癥患者腸內營養安全的因素有很多，這些不安全因素可能會增加并發癥的發生率，常見的并發癥包括胃腸道并發癥（腹瀉、惡心、嘔吐）、代謝性并發癥（高脂、高血糖）、機械并發癥（喂養管堵塞、移位、對口鼻或食道的刺激和侵蝕）以及感染并發癥（中耳炎、鼻竇炎及吸入性肺炎）等。在臨床實踐中，我們發現這些不安全因素主要為選擇腸內營養配方不當、投給方式不當及導管護理不當。腸內營養配方的不當選擇主要是未根據患者的營養狀態及代謝狀況選用制劑;投給方式不當主要是投給量不當、輸注速度的控制不當;導管護理不當主要包括導管堵塞、移位等。這些問題的存在都會一定程度影響危重癥患者的安全，所以，想要提高危重癥患者腸內營養的安全性，就應從上述問題入手，從源頭上解決問題。

4 如何選擇腸內營養配方？

要提高腸內營養的安全性，首先要選擇合適的腸內營養劑?？晒┡R床選用的腸內營養配方很多，成分與營養價值差別很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質、碳水化合物與脂肪的來源及比例。臨床常見的腸內營養配方主要分為要素型（短肽型和氨基酸型）和整蛋白型（通用型和疾病特異型）。一般情況下，應根據危重癥患者的營養狀態及代謝狀況確定營養需要量。高代謝患者應選擇高熱量配方，需要限制水分攝入的患者應選擇濃度較高的配方，免疫功能異常的患者應選擇具有免疫調節作用的配方。消化功能受損或吸收障礙的患者可考慮選擇簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、短肽或氨基酸型），消化功能完好的患者則可選擇整蛋白型制劑。

若患者對某些營養成分有過敏或不能耐受，出現惡心、嘔吐、腸痙攣、腹痛或腹脹等癥狀，輕者可調整速度及濃度，重者則可改用其他配方或腸外營養。

5 如何正確投給？

鼻胃管應作為初始腸內營養支持治療的標準途徑，對于不能耐受經鼻胃管喂養， 且應用促胃腸動力藥無效的患者， 建議行幽門后喂養。對于存在高誤吸風險的患者， 可考慮行幽門后喂養（ 多采用空腸置管） 。初始應從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應逐日增加。通常，腸內營養的起始濃度為8%～10%，容量為500ml/d，維持濃度為20%～25%，容量為2000～2500ml/d。

推薦使用持續腸內營養， 避免單次大量輸注。初次使用腸內營養時，起始速度20～50mL/h，如無不良反應，逐漸增加速度直至患者耐受，最大速度為125～150mL/h。

6 如何進行管道護理？

管道護理包括：1、妥善固定喂養管，防止喂養管滑脫及鼻部壓瘡;對煩躁患者做好保護性約束，防止非計劃性拔管。2、保持管道通暢，每次開始喂養前使用30mL溫開水沖管;輸注結束后，需用30mL溫開水脈沖式封管法沖洗，同時用手指輕揉管壁，保持管道通暢;更換不同類型營養液時，使用溫開水30mL沖管;管道堵塞后經通管處理無效則立即更換等。

7 如何進行藥學監護？

藥學監護主要是及時評價腸內營養支持的有效性、安全性及患者的依從性：密切觀察患者的體溫、腹部體征變化，若出現腹痛、嘔吐等，應及時處理，避免出現進一步安全隱患;定時監測患者體重變化，監測肝腎功能，包括白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂變化等，及時評價患者機體代謝狀況及營養狀況變化;治療過程中隨時評估患者的依從性等。

此外，安全實施腸內營養還包括將床頭抬高至30°～45°（無禁忌時）;根據患者耐受程度給營養液加溫（38～40℃）;患者改變體位前后確定喂養管位置胃殘留抽吸;每天至少2次口腔護理等。只有通過不斷完善、不斷改進，才能有效保證臨床實踐中腸內營養的安全實施。