二孩政策下產科病歷書寫質量分析與管理對策

蒙玲艷 蔣紅梅

【摘? 要】目的：研究二孩政策下產科病歷書寫質量分析與管理對策。方法：資料來源于本院質控科抽查產科住院病歷質量登記表中2015年1月1日至-2018年6月30日病歷缺陷記錄數據。廣西省于2016年1月實施二孩政策，而女性從懷孕到生育一般需要10個月，故將2015年1月1日至2016年9月30日的故將2015年1月1日至2016年9月30日的21個月病歷缺陷份數定義為實施前的數據，將2016年10月1日至2018年6月30日的21個月病歷缺陷份數定義為實施后的數據。，分析產科病歷在實施前后缺陷病歷的缺陷率的對比。結果：二孩實施后產科病歷缺陷率增高。結論：二孩政策推動下，產科面向的產婦數量變多，產科醫生工作量增加，面對的問題變復雜，導致產科病歷書寫缺陷增多，質量下降。

【關鍵詞】二孩政策;產科;病歷書寫;質量分析;管理對策

醫院的病歷書寫質量會直接影響醫療的質量、醫院的管理質量。隨著二孩政策的實施推廣，產科和非產科的病歷書寫質量出現明顯分化，產科病歷缺陷變多，質量顯著下降[1]。由此可以看出，二孩政策對產科病歷書寫質量造成了一定的影響，其原因主要為產科患者的年齡結果、疾病譜以及并發癥等發生了相應變化，產科工作量加大，但人員配備和管理卻未跟上與進行改善[2]。基于此，本研究對二孩政策下產科病歷書寫質量分析與管理對策進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

資料來源于本院質控科抽查產科住院病歷質量登記表中2015-2018年病歷缺陷記錄數據，，分析產科病歷在實施前后缺陷病歷份數的對比。廣西省于2016年1月實施二孩政策，而女性從懷孕到生育一般需要10個月，故將2015年1月1日至2016年9月30日的21個月病歷缺陷份數定義為實施前的數據，將2016年10月1日至2018年6月30日的21個月病歷缺陷份數定義為實施后的數據

2 結果

由于本院質控科人員調動關系，實施二孩政策前后的抽查病歷數份數差別較大，實施后抽查的病歷份數少，缺陷率卻比實施前高，結果可見，二孩政策推動下，產科面向的產婦數量變多，產科醫生工作量增加，面對的問題變復雜，導致產科病歷書寫缺陷增多，質量下降，詳見下表。

3 管理對策

病歷是醫務人員對醫療過程中形成的文字、圖表、影像等資料的歸總，包括了門診病歷和住院病歷，而病歷書寫質量會直接影響醫療質量、醫院管理質量等。這些年，隨著我國二孩政策的推廣實施，科室內患者的數量直線上升，產科醫生的工作量大幅度增加，但同時相應的人員配備和管理卻未跟上發展步伐，以致于產科病歷書寫質量下滑，出現各環節的缺陷問題[3]。

產科醫生在工作中，受各種因素的影響，在病歷書寫過程中容易忽略病歷書寫質量的重要性，出現病程記錄缺陷、圍手術期記錄缺陷、首次病程記錄缺陷、出院記錄缺陷、入院記錄缺陷以及首頁缺陷等諸多病歷書寫缺陷狀況。為解決這一問題，需要采取有效的質量管理方法，比如：

①依照《病歷書寫規范》中介紹的相關規范要求，對產科醫務人員進行系統培訓，讓醫務人員能夠深層次了解與掌握病歷書寫的要求、要點和格式，此外，產科主任還要向全科醫務人員宣講病歷書寫質量問題，如病程記錄缺陷、圍手術期記錄缺陷、首次病程記錄缺陷、住院記錄缺陷等，然后分析質量問題出現的原因，將一些典型的例子進行講解，加深印象。此外，還可以每季度舉辦一次產科病歷書寫質量比賽，對優秀書寫病歷進行講評和獎勵。②構建科室和醫院各部門間的監管考核機制。產科病歷書寫質量管理應當實施相應的監督措施，對每個質量環節進行掌控。首先，對管床主治醫生質量管理控制，產婦在出院前由主治醫生完成相應檢查并記錄，同意產婦出院并簽字。其次，病歷在出科室前，先由產科質量控制醫生審核病歷書寫質量，假如出現缺陷，則返回上一級完善填補完整。然后，醫院質量控制科室和病案管理科室，每個月抽查各科室的病歷書寫情況，將有問題的病歷篩選出來進行完善。最后，醫院醫務科和質量控制部門，就病歷質量進行綜合評估與管理，定期組織會議，就存在的缺陷和問題進行研究，并提出確實有效的方案。此外，將產科病歷書寫質量和產科醫生績效考核相結合，以此提升產科醫生的重視度，規范產科醫生的病歷書寫行為[4]。

參考文獻

[1] 李萌，郭紅燕.婦科住院醫師病歷規范化書寫培訓的分層分級培訓新模式[J].繼續醫學教育，2019（09）：75-77.

[2] 鐘旋，盧建軍，劉秋生.二胎政策下產科病歷書寫質量分析及管理對策[J].中國衛生質量管理，2017，24（06）：34-35+38.

[3] 趙晶，趙麗媛，王蕊.產科病歷書寫思考[J].黑龍江醫學，2012，36（10）：798+800.

[4] 張秀美，李泉芳，張桂芳.產科病案出院記錄存在問題分析及改進措施[J].中國病案，2016，17 （09）：27-29.