椎弓根釘固定并經椎管椎體內植骨治療B型胸腰椎骨折的療效分析

劉進南，劉蓉，唐本賽，劉剛，陳谷才

(曲靖市第二人民醫院脊柱外科，云南曲靖 655000)

1994年Magerl等[1]首次提出了脊柱骨折的AO分型，該分型系統被廣為采用。其中B型骨折除了軸向壓縮的不穩定外，還伴有矢狀面的不穩定，前、中柱的壓縮及后柱結構的破壞，使脊柱的三柱結構均遭到破壞，治療的目的是充分減壓的同時，重建脊柱的穩定性及恢復生理序列，為神經功能恢復創造條件。為了提高手術的成功率，在內固定治療的同時行椎體內植骨可重建脊柱三柱的穩定性，避免術后發生內固定松動、斷裂及矯正角度丟失。筆者選取了本院2013年6月-2015年6月收治的36例B型胸腰椎骨折患者，均進行了后路內固定并經椎管椎體內植骨治療，獲得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,其中男25例，女11例；年齡22～61歲，平均年齡(41±8)歲；損傷椎體：T1213例、L114例和L29例，均為新鮮損傷。按ASIA神經功能分級：A級2例、B級3例、C級11例、D級7例和E級13例。

納入標準：所有患者均有明確的外傷史；AO分型均為B型；椎體完全爆裂，至少一側終板基本完好；無明顯骨質疏松；術前均經過X線片、CT和MRI檢查明確診斷。排除標準：既往有胸腰椎外傷史或手術史；骨折椎上下終板同時損傷；合并椎間盤損傷；多發性椎體骨折；繼發性病理性骨折患者；合并其他手術禁忌證者。

1.2 手術方法

患者俯臥位，墊高胸部和臀部，避免腹部受壓。顯露傷椎及上下相鄰各一椎的棘突、椎板、上下關節突，于傷椎相鄰上下椎弓根置入椎弓根釘及安置縱連桿，根據術前CT選擇椎管占位嚴重的一側切除傷椎的椎板上緣及部分椎弓根內側壁，切除黃韌帶，沿傷椎椎弓根內側壁探查椎管，將突入椎管的碎骨塊向前打壓復位，同時通過連接桿將傷椎撐開復位，沿椎體后緣的骨折線進入椎體內，植骨棒向椎體內打出通道，向上、下撬撥進一步復位。復位滿意、固定可靠后，將咬除的骨質制備成碎骨粒植入傷椎椎體的“空殼”內，如自體骨不足時可配合植入同種人工異體骨，用“L”形彎頂器錘入植骨并夯實，X線透視下確保椎體復位，明膠海綿填塞。置管引流縫合。

1.3 觀察指標

觀察患者的手術時間、術中出血量及術后并發癥；測量術前、術后1周及終末隨訪時的傷椎前緣、中部高度，測量椎管狹窄率和傷椎后凸角(Cobb 角)。同時記錄VAS評分、ODI指數變化及治療前后患者的神經功能恢復情況(ASIA2000分級標準)。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均成功完成手術，手術時間(105±29)min，出血量(310±38)mL，所有患者均未輸血；1例患者出現硬脊膜損傷，術中予縫合并延長引流時間后治愈，1例發生腸麻痹,予胃腸減壓后等對癥支持治療后治愈。所有患者隨訪18～24個月，平均20.1個月。

表1可見：與術前相比，術后1周的傷椎高度比、平均后凸角(Cobb 角)、平均椎管侵占率均獲顯著改善(P<0.05)，而末次隨訪未見明顯矯正度丟失(P>0.05)；末次隨訪時，VAS評分及ODI評分均較術前顯著降低(P<0.05)，差異有統計學意義。末次隨訪CT顯示植骨融合良好，有部分形成較小的空隙，無斷釘、斷棒等內固定失敗，無繼發性神經損傷，見圖1。神經功能改善情況見表2：1例A級和1例B級無改善，其余24例有1～2 級改善；術前和末次隨訪時比較，差異有統計學意義(P=0.029)。

表1 手術前后的療效及影像學指標比較

注：與術前相比，#P<0.05

表2 術前和末次隨訪ASIA 分級分布情況

注：術前與末次隨訪相比，P=0.029，差異有統計學意義

圖1 患者，男，48歲，高處墜落致L3爆裂型骨折，采用傷椎經椎管內植骨融合內固定后隨訪觀察18個月，椎管無受堵，椎體內植骨融合良好，患者ASIA 神經功能神經功能術前為B級，末次隨訪時恢復到D級

3 討論

B型胸腰椎骨折以后方韌帶復合體損傷而區別于A型損傷，除壓縮暴力外，還伴有牽張暴力而損傷，導致前、中柱壓縮，而后柱因牽拉的張力而損傷，即使前、中柱高度無嚴重丟失，但因其屬于不穩定性損傷，需積極的手術治療。B型胸腰椎骨折由于椎體骨質破壞程度重，使用椎弓根釘系統撐開復位固定能夠起到間接減壓的作用[2]，但經撐開復位后椎體內易形成“空殼”，而空腔以纖維組織充填，并不能骨化成骨，因此其抗壓能力差，容易造成椎體塌陷，導致復位丟失，甚至后凸畸形，最終導致內固定失敗[3]。既往常用的植骨方式有橫突間植骨、經椎弓根植骨和經椎管椎體內植骨[4]。本研究采用經椎管椎體內植骨，取得較好療效，現做如下分析：

3.1 該術式的要點及注意事項

①術中經壓縮較重的一側進入椎管，去除傷椎單側椎板下緣，一般不超過椎板的2/3，保留關節突關節，盡量不破壞后柱的穩定性。②沿傷椎的椎弓根內側壁進入椎管，可探及突入椎管的骨折塊，保護好神經根，此時椎管內靜脈叢易破裂出血，可用雙極電凝止血或將腦棉剪成小塊配合明膠海綿止血。③需先行椎弓根釘撐開復位，配合刮匙向上、下撬撥復位，恢復正常的椎體高度及糾正后凸角，同時形成椎體內的“空殼”，便于植骨。對于椎管堵塞大于50%者，宜先打壓復位骨折塊后再行撐開復位，避免復位過程中加重神經損傷；④為了與腰段的生理性前凹和胸腰段的生理性后凸相適應，需將縱連桿折彎成10-15°的弧度，使椎弓根與縱連桿之間也形成上述角度的釘桿角，擰緊螺帽后呈“喇叭口”形狀的椎弓根對壓縮椎體獲得自動撐開復位的能力；⑤術中椎體內植骨需充分，如咬除的骨質不夠，需取自體髂骨或配合使用同種異體骨，務必將植骨塊夯實，椎體內植骨需低于椎體后緣約2-3 mm，避免植骨塊脫出掉入椎管，引起脊髓和神經根壓迫的危險。⑤以后方韌帶復合體損傷為主的B型胸腰椎骨折，應適當增加傷椎椎弓根釘長度，以1/2-3/4為宜[5-6]；但應避免進一步加重傷椎損傷及釘道松脫[7]。

3.2 該術式的優點

①直視下進行椎管減壓，可避免單純靠椎弓根撐開復位過程中因骨折塊移位而加重脊髓和神經根損傷，可彌補單純撐開骨折復位不徹底的缺點。②對于伴有傷椎椎弓根骨折者，也可完成植骨；③相對經椎弓植骨而言，植骨可更均勻、充分；有利于前中、柱解剖結構的重建，從而增強了力學穩定性，避免了內固定松動、斷裂；④有骨折塊對神經根和硬脊膜直接壓迫者，直視下減壓的同時完成植骨，避免了復位過程中的醫源性損傷；⑤用植骨棒進行上、下終板撬撥時，更有利于椎體高度的恢復及后凸畸形的糾正，同時經植骨后避免了椎體內的“空殼”現象。⑤該術式經前路完成了三柱重建，避免了經前路或前后聯合入路的風險。

3.3 該術式的不足

①該手術經過椎管，進行減壓植骨的同時需牽拉神經根和硬脊膜，存在加重馬尾神經和神經根損傷的風險，術中需仔細操作；②相對于腰椎而言，胸椎神經根的走形更趨于平緩，椎管代償空間更小，T11及以上的骨折盡量避免使用；③由于椎管內靜脈叢的存在，術中可增加出血，需對椎管內靜脈叢進行有效的止血，止血過程中常用雙極電凝和明膠海綿或腦棉，需配合吸引器直視下操作，避免損傷神經根及馬尾神經。