心肌灌注成像聯合CACS診斷冠心病的效能觀察

蒲 嵐，張 瑋，林雪皎

(四川大學華西醫院/華西護理學院 核醫學科，四川 成都610041)

冠心病即冠狀動脈性心臟病(coronary artery disease，CAD)，是臨床心內科的常見病與多發病，冠狀動脈狹窄導致心臟供血不足，心肌功能因此受到損傷，相關調查研究證實，該病是心血管疾病死亡首要原因，嚴重威脅人類的身心健康，因此如何早期、有效、準確診斷CAD是目前臨床關注的焦點[1]。選擇性冠狀動脈造影(CAG)是既往臨床較常選用的一種診療方式，是公認為診斷冠狀動脈病變的的金標準，能夠直觀評估血管腔狹窄程度，但具有創傷性、危險性、可重復性差、昂貴費用等缺點，無法廣泛普及[2]。心肌灌注成像(myocardial perfusion imaging，MPI)是一種無創影像學檢查，亦能夠直接反映心肌缺血程度及范圍，但該檢查方法在顯示冠狀動脈解剖形態學方面具有一定局限性，因此其診斷CAD可能出現假陽性或假陰性[3]；冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcium score，CACS)能夠有效評估冠脈粥樣硬化、斑塊分布等特性，但無法監測冠脈血流動力學的變化及心肌細胞血流灌注的信息[4]，因此猜測MPI聯合CACS檢查能夠同時獲得冠狀動脈解剖及功能信息，但目前關于兩者聯合診斷CAD的文獻較為鮮見，因此本研究選取我院收治的130例擬診斷冠心病患者開展回顧性分析，旨在探討MPI聯合CACS對CAD的診斷效能，以為臨床診療提供有價值的參考信息，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年9月-2018年9月收治的130例擬診斷冠心病患者開展回顧性分析，以上研究對象中男72例，女58例；年齡38-75歲，平均(52.27±5.18)歲。以上所有患者均先接受MPI聯合CACS一站式檢查，并于1個月內接受CAG檢查，并以此作為金標準，將MPI、CACS檢查結果與金標準進行比較。

納入標準：均因胸悶、胸痛等臨床癥狀就診；均行MPI聯合CACS檢查，并于1個月內行CAG檢查；存在冠心病易患因素；均為竇性心律；患者病例資料完整。排除標準：收縮壓<100 mmHg；心房顫動或撲動；急性心肌梗死；嚴重心律失常；嚴重心臟瓣膜病變；充血性心力衰竭(Ⅲ級以上)；房室傳導阻滯(Ⅱ度以上)；哮喘；左心房血栓形成；左心室室壁瘤形成；既往PCI治療病史；血漿肌鈣蛋白檢測陽性；肺、肝、腎等重要器官功能不全；惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1CAG檢查方法

采用數字減影血管造影機(INNOVER2000型號)進行檢查，造影劑為30 ml碘普羅胺(公司名稱：德國 Bayer Vital GmbH，國藥準字：J20100027，50 ml:31.17 g)，運用Seldinger’s穿刺法經右側橈動脈穿刺，插入6F導管，依次行選擇性左、右冠狀動脈造影。分析左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)以及右冠狀動脈(RCA)的狹窄病變程度(運用自動血管分析軟件分析)。

1.2.2MPI檢查方法

檢查前停用β受體阻滯劑、硝酸酯類等心血管藥物，采用GEDiscovery NM/CT670SPECT/CT儀(MPI采集條件：平行孔低能高分辨準直器，矩陣64*64，放大倍數1.3，雙探頭成90°，各旋轉90°共180°進行采集，每幀采集20s，3°/幀，門控采集將每個心動周期分為8幀)，以99Tcm-MIBI作為顯像劑(放化純>95%，注射劑量為740-1110 MBq)。

1.2.3CACS評分

CACS采用橫軸位平掃(管電壓130 kV，電流100 mAs，層厚3 mm，掃描范圍約20 cm)，使用回顧性心電門控技術在60%-80%R-R間期進行數據采集。取130HU為CT閾值，面積≥0.5 mm2為鈣化灶，采用Agatston自動軟件進行冠狀動脈鈣化積分分析，血管鈣化總積分為各支血管鈣化灶記分之和，對角支的鈣化歸入左前降支，鈍緣支的鈣化歸入左回旋支。

1.2.4評價標準

CAG檢查以造影導管直徑作為基準對照，評估冠狀動脈狹窄程度，依據國際通用的目測法并根據美國心臟協會指南，以15段法進行評價，至少一支冠狀動脈管腔狹窄≥50%為陽性，冠狀動脈管腔狹窄均<50%為陰性。

MPI異常標準：①心肌缺血：靜息MPI示心肌放射性完全充填，負荷MPI示節段性、放射性分布稀疏或缺損。②心肌梗死伴缺血：靜息MPI顯示心肌放射性部分充填，負荷MPI示節段性、放射性分布稀疏或缺損。③心肌梗死或瘢痕：靜息MPI與負荷MPI示同一節段不變的放射性分布稀疏或缺損。

CACS評分：0分為無鈣化，1-10分為微小鈣化斑；>10-100分為中度鈣化斑，>100-400分為廣泛鈣化斑。本研究以CACS評分>100分為陽性。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 金標準檢查結果

130例擬診斷冠心病患者中，CAG診斷為CAD患者96例，非CAD患者34例。

2.2 MPI與CAG診斷結果比較

130例擬診斷冠心病患者中，MPI診斷陽性患者72例，陰性患者58例，其中誤診9例，漏診33例，MPI診斷冠心病的靈敏度為65.6%，特異度為73.5%，準確度67.7%，見表1。

表1 MPI與CAG診斷結果比較

2.3 CACS評分與CAG診斷結果比較

130例擬診斷冠心病患者中，CACS評分診斷陽性患者64例，陰性患者66例，其中誤診12例，漏診44例，CACS評分診斷的靈敏度為54.2%，特異度為64.7%，準確度56.9%，見表2。

表2 CACS評分與CAG診斷結果比較

2.4 CACS檢查結果

依據CAG診斷結果分組，CAD陽性患者作為陽性組，非CAD患者作為陰性組，其中陽性組的CACS顯著高于陰性組(P<0.05)，見表3。

2.5 MPI、CACS及兩者聯合診斷CAD的ROC曲線分析

依據ROC曲線分析可知，CACS診斷CAD的最佳臨界值為154分，兩者聯合診斷的AUC為0.872%高于MPI、CACS評分單獨診斷的0.700、0.811，差異有統計學意義(P<0.05)；兩者聯合診斷的敏感度為84.4%高于MPI、CACS評分單獨診斷的65.6%、62.5%，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1和表4。

表3 CACS檢查結果

圖1 MPI、CACS及兩者聯合診斷CAD的ROC曲線

表4 MPI、CACS及兩者聯合效能比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高、飲食結構的變化，近年來CAD的患病率呈明顯上升趨勢，相關研究報道，如今CAD已儼然位于十大死因之首，嚴重威脅人類的身心健康[5]，早期及時診斷CAD并依據病情予以針對性防治措施能夠有效改善患者預后，降低病死率。冠狀動脈造影是目前臨床診斷CAD的金標準，其能夠清晰顯示冠狀動脈的狹窄程度、部位及范圍，但其創傷性、費用昂貴等缺點限制了臨床運用；另外，相關研究證實[6]，部分接受冠狀動脈檢查的患者未達到50%的狹窄程度，檢查結果卻遠超50%，使得部分患者接受不必要的創傷性檢查，因此選取一種無創、準確的CAD診斷方法具有重要的臨床意義。

MPI是國際公認的無創影像學檢查的可靠手段，其能夠直接顯示心肌缺血部位、程度及范圍，由于正常心肌細胞在心肌細胞攝取放射顯像劑的作用下能夠顯像，而缺血心肌細胞或壞死心肌細胞無法攝取，因此MPI能夠直接反映心肌細胞血管灌注、病變血管供血情況，從而明確患者是否存在心肌缺血或壞死[7]，對于CAD的診療具有重要臨床價值。CACS則是基于冠狀動脈粥樣硬化發病機制與組織病理學的評估冠狀動脈粥樣硬化、斑塊分布的特異性指標，既往已有相關研究證實，冠狀動脈鈣化僅存在于冠狀動脈粥樣硬化發生部位，亦是冠狀動脈粥樣硬化惡性發展至一定程度的結果[8]。CACS則是冠狀動脈鈣化的定量分析，能夠有效評估冠狀動脈粥樣硬化、斑塊分布及冠狀動脈狹窄。

本研究結果顯示，130例擬診斷冠心病患者中，金標準CAG診斷為CAD患者96例，非CAD患者34例，MPI診斷陽性患者72例，陰性患者58例，其中誤診9例，漏診33例，MPI診斷冠心病的靈敏度為65.6%，特異度為73.5%，MPI檢查結果存在假陽性及假陰性，冠狀動脈狹窄處于50%-70%等臨界病變時，并未對冠狀動脈血流、心肌血流及血氧等造成嚴重影響，MPI并無明顯異常；冠狀動脈側支循環的形成能夠改善狹窄冠狀動脈供血區的血流灌注情況，使得MPI表現正常。另外，心肌周圍組織器官發生組織衰減，可能引起MPI異常變化，導致假陽性；多種心肌病亦可造成心肌血流受損，在冠狀動脈無異常情況下使得MPI異常；冠狀動脈肌橋的存在亦可使MPI表現異常，但冠狀動脈造影顯示無明顯狹窄[9，10]。本研究針對CACS針對冠心病的研究結果表明，CACS診斷CAD的最佳臨界值為154分，其診斷的靈敏度為62.5%，特異度為85.3%，但相關研究表明，斑塊組成成分隨著冠狀動脈粥樣硬化的不同病理階段而發生變化，其主要成分為脂質、纖維成分時，鈣化較難檢出，但CACS評分較低，此時冠狀動脈狹窄程度很可能超過50%，因此應結合CACS與臨床排除非鈣化斑塊或CACS低分者，避免出現漏診患者。本研究還對MPI聯合CACS診斷CAD進行分析，研究發現兩者聯合診斷的靈敏度為84.4，ROC曲線下面積為0.872，均高于兩者單獨檢測，說明MPI聯合CACS在CAD的診斷中相輔相成，既能夠獲得功能信息、解剖信息，還可從不同角度診斷或評價冠狀動脈，兩者聯合可以顯著提高診斷靈敏度，且特異度不會降低，認為是其能通過血流動力學功能現象降低非鈣化斑塊導致的假陰性，有效提高靈敏度。

綜上所述，MPI與CACS在冠心病的診斷中各有異同，MPI能夠直接提供心肌血流灌注等功能信息，而CACS能夠顯示冠狀動脈解剖學信息，兩項檢查能夠互相輔助，聯合檢查可提高診斷靈敏度及準確性，彌補單一影像學檢查的不足，具有較好的診斷效能。