CTA和DSA診斷頸動脈狹窄的價值觀察

涂 波，潘志華*，劉信東，肖維良，余可斌，劉 嘉

(成都醫學院第二附屬醫院 核工業四一六醫院 1.放射科;2.神經內科，四川 成都610051)

頸動脈狹窄系缺血性腦血管病主要高危因素[1],尤其嚴重頸動脈狹窄患者每年有超過30%可能出現缺血性腦血管病[2]。目前尚未完全明確頸動脈狹窄的確切機制，多認為與高血脂、肥胖、吸煙、高血壓等有關[3,4]。早期檢出頸動脈狹窄是減少缺血性腦血管發病率及致殘率的基礎[5]。目前用于頸動脈狹窄篩查的方法包括數字減影血管造影(DSA)、經顱多普勒超聲(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)等，TCD無創、可重復好、經濟性高，但對操作者經驗要求高，對大腦后循環病變檢出率低[6]。MRA適應性廣、無創，對血管壁、血凝塊及腦組織灌注情況顯示好，但檢查耗時長，價格昂貴，普及難度大[7]。DSA是目前診斷頸動脈狹窄的金標準，可在確診動脈狹窄時進行血管內治療，但存在有創性，技術難度高，且價格昂貴，不適宜作為臨床常規篩查項目[8]。CTA則為非創傷性造影技術，時間、空間分辨率高，解剖覆蓋廣，配合強大的后處理技術，可重建靶血管三維圖像，清晰顯示血管腔內、腔外及血管壁病變，定量評估病變狹窄程度，明確斑塊性質，能全面、準確診斷病變部位，有助于指導頸動脈臨床診治[9]。但對CTA是否可達到與DSA相同的診斷效能尚存在爭論。本研究擬對80例行CTA及DSA檢查的頸動脈狹窄患者的臨床資料展開回顧性分析，探討CTA對頸動脈狹窄的診斷價值及其與DSA檢查的一致性，評估CTA用于頸動脈狹窄診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料查閱2016年2月-2019年7月我院收治的80例行CTA檢查且2周內行DSA的頸動脈狹窄患者的臨床資料。入組標準：因心腦血管疾病住院，符合頸動脈狹窄診斷標準[10]，存在一側或雙側頸動脈狹窄；主訴復視、頭暈、眩暈、感覺障礙、四肢乏力等；發病48 h內行CTA檢查，2周內完成DSA檢查；臨床及影像學資料完整。排除標準：存在嚴重出血傾向；哮喘；碘過敏；甲狀腺功能亢進；免疫性血管炎；放療后血管狹窄或主動脈狹窄動脈瘤所致頸動脈狹窄；大動脈炎；心肝腎肺器質性功能障礙；全身惡性腫瘤；心源性腦栓死；血液系統疾??；妊娠或哺乳期女性；臨床或影像學資料不全者。其中男49例，女31例；年齡29-84歲，平均(60.61±12.69)歲；病史：高血壓62例，糖尿病32例，冠心病47例，高脂血癥38例，腦梗死45例；其中有吸煙史41例。

1.2 方法①CTA檢查。檢查前4 h禁食禁水，安裝活動性假牙者檢查前取出假牙，提前0.5 h行碘過敏試驗，并告知受檢者檢查按步驟及注意事項，建立靜脈通道，肘正中靜脈留置套管針，仰臥，肩部自然下垂，采用飛利浦256層Brilliance iCT掃描儀，掃描時叮囑患者勿移動頭部，勿吞咽，平靜呼吸，常規定位相確定掃描區域，自主動脈弓掃描至外耳孔，層厚1 mm，管電壓100-120 kV，管電流40-60 mA，矩陣512×512，螺距1.2，轉速0.27 s，直接行增強CTA檢查，肘正中靜脈高壓注射碘帕醇(國藥準字H20053387，上海博萊科信誼藥業，18.5 g(I)/50 ml/瓶)，劑量為1-1.5 ml/kg，注射速率4-5 ml/s；通過對比示蹤軟件自動觸發掃描，從降主動脈起始處為觸發層面，觸發閾值120 Hu，注射完畢后應用30 ml生理鹽水沖管，延遲15 s后掃描，管電壓100 kV，管電流300 mAs，層厚5 mm，進行多平面重建、最大密度投影、容積重組，選定閾值去除軟組織、靜脈、骨骼，重建強化頸動脈，結合原始軸位圖對頭頸部動脈斑塊分布、形態、性質、鈣化、閉塞及狹窄等情況進行觀察，測定管腔狹窄程度及斑塊性質。②DSA檢查。采用西門子Artis Zee Ceiling數字減影血管造影機，經股動脈Seldinger穿刺，高壓注射碘海醇(350 mgI/mL)，速率15 ml/s，主動脈弓造影劑量20 ml，頸動脈超選擇性插管，對比劑劑量6-8 ml，速率4-5 ml/s，行主動脈弓前后位造影，頸總及頸內動脈前后位、斜位及側位造影。

1.3 頸動脈狹窄程度分級參照北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協作組標準(NASCET)[11]進行狹窄程度及斑塊性質分級。同一血管存在多處狹窄或斑塊者選擇狹窄最嚴重部位進行分析，雙側血管同時狹窄則選取嚴重側進行分析。狹窄程度=(1-狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑)×100.0%。輕度狹窄：0-50%；中度狹窄：50%-69%；重度狹窄：70%-99%；閉塞：100%。動脈斑塊性質：鈣化斑塊：CT值>130 HU；軟斑塊：CT值<60 HU；混合斑塊：CT值為60-130 HU；易損斑塊：斑塊形態不規則，表面不平或突入管腔。以上結果均由兩名高資歷影像科醫師進行雙盲評估，最終結果取兩者均值。

1.4 圖像質量評價應用主觀評分法[12]，4分：造影劑充盈滿意，血管顯示連續清晰，血管邊緣清晰，無運動偽影及邊緣脂肪密度影，或移動偽影可通過像素位移糾正，重建圖像無階梯偽影；3分：血管部分節段邊緣欠清晰，存在較小偽影及階梯偽影；2分：血管有偽影，輪廓可見，存在雙邊征或局部中斷錯層；1分：血管顯示不清，輪廓欠清晰，無法與周圍組織鑒別。1分：無法滿足診斷；2-4分可滿足診斷。

2 結果

2.1 DSA、CTA檢查圖像質量評分比較80例患者共160條頸動脈，CTA、DSA檢查圖像評分分級比較差異無統計學意義(Uc=0.661，P=0.507>0.05)，見表1。

表1 DSA、CTA檢查圖像質量評分比較[n(%)]

2.2 DSA、CTA對80例頸動脈狹窄狹窄程度診斷結果比較參照NASCET分級，DSA檢出對應CTA檢出結果見表2，兩者檢出一致性Kappa值為0.891有高度一致性。

表2 DSA、CTA對80例頸動脈狹窄狹窄程度診斷結果比較(支)

注：CTA與DSA一致性Kappa值為0.891，標準誤為0.038，95%CI為0.816-0.965.

2.3 以DSA為金標準CTA檢查血管狹窄率為50%、70%效能情況CTA診斷血管狹窄率50% 敏感度為94.67%，特異性為100.00%，準確度為95.00%，與DSA一致性Kappa值為0.689；診斷血管狹窄率70%敏感度為90.38%，特異性為85.71%，準確度為87.65%，與DSA一致性Kappa值為0.755，見表3-表5。

表3 CTA與DSA診斷血管狹窄50%一致性比較

注：Kappa值為0.689，標準誤為0.144，95%CI為0.407-0.971.

表4 CTA與DSA診斷血管狹窄70%一致性比較

注：Kappa值為0.755，標準誤為0.085，95%CI為0.587-0.985.

表5 CTA診斷血管狹窄50%、70%效能

2.4 CTA與DSA對頸動脈斑塊顯示情況

CTA可清晰顯示斑塊大小、數目及性質，80例頸動脈狹窄共發現132處斑塊，血管附壁見軟斑塊20處，呈低密度影，CT值為-20～60 HU；CT顯示16處血管壁存在鈣化，CT值110-335 HU，大部分為混雜密度；見混合斑塊57處，CT值為60-125 HU；易損斑塊39處，斑塊形態非規則，表面凹凸不平，部分突入管腔；而DSA僅見血管腔狹窄及充盈缺損，無法直接顯示附壁血栓密度及形態特點，無法顯示管壁鈣化灶。

2.5 典型病例分析

見圖1，廖某，男，74歲，頭-頸部CTA示主動脈、頭臂干、右鎖骨下動脈、雙側頸總動脈及頸內動脈局部鈣化，管腔內見不規則低密度影，左側總動脈分叉管腔重度狹窄。局麻下行右側股動脈穿刺，雙側主動脈造影示左側頸內動脈起始段及末段管壁毛糙，管腔局限性明顯狹窄，擬診急性腦梗塞、左側頸內動脈起始段重度狹窄，行左側頸內動脈支架植入術，右側股動脈穿刺，穿刺成功后置入8F動脈鞘，在8F導引導管內套4F導管，同軸技術將8F指引導管置于左側頸總動脈遠端造影，測量左側頸內動脈狹窄遠端血管直徑以及頸總動脈血管直徑，計劃選擇7 mm×40 mm支架，直徑5 mm保護傘置于左側頸內動脈C1段遠端，打開保護傘，沿保護傘導絲將5 mm×30 mm球囊送到狹窄部位，擴張狹窄部位，滿意后，退球囊，沿保護傘導絲將閉環支架送到狹窄部位，反復調整位置使之覆蓋狹窄段然后釋放支架。支架釋放后造影見狹窄解除，殘余狹窄約10%，回收保護傘，內見較硬混合斑塊，造影見顱內顱外血管均顯示良好，手術過程中的部分血管痙攣解除，推出導引導管。

圖1 左側頸內動脈起始段重度狹窄

a：CT最大密度投影重建示主動脈、頭臂干、右鎖骨下動脈、雙側頸總動脈及頸內動脈局部鈣化，管腔內見不規則低密度影，左側總動脈分叉管腔重度狹窄；b-d：CTA容積重建示左側頸內動脈狹窄；e：左側頸內動脈起始部重度狹窄DSA減影圖；f：DSA示左側頸內動脈起始部重度狹窄，左側頸內動脈起始段及末段管壁毛糙，管腔局限性明顯狹窄；g：支架釋放后DSA示狹窄解除；h：DSA示顱內顱外血管均顯示良好，支架進一步膨張，殘余狹窄約10%。

3 討論

頸動脈狹窄可引起缺血性低灌注，是造成缺血性腦病的重要原因。已有大量臨床證據顯示，頸動脈狹窄是造成缺血性腦血管病的獨立危險因素[13,14]。統計資料發現，腦梗死中腔隙性梗死約占1/4，其中有超過12%病因為頸動脈病變[15]。而頸動脈狹窄程度則為預估患者是否存在腦卒中風險及評估患者預后的關鍵標志。NASCET調查發現，頸動脈狹窄超過70%的有癥狀患者每年腦卒中發生率高達13%，無癥狀性患者發生率約為2%[16]。謝瑱等[17]進行大樣本調查發現，缺血性腦卒中伴頸動脈狹窄病例腦卒中發生率明顯高于非頸動脈狹窄者，且隨頸動脈狹窄程度上升，卒中發生風險增加。故正確評定頸動脈狹窄患者狹窄程度是指導臨床治療的關鍵。既往對頸動脈狹窄或閉塞的診斷多依賴于DSA檢查，在較長時間段內均作為頸動脈狹窄診斷的金標準，但DSA有創，價格高昂，同時存在一定血管痙攣、穿刺部位血腫、血栓等并發癥風險[18]。

CTA作為無創性血管成像技術目前逐漸應用于血管性疾病診斷中，配合三維重組可實現360°旋轉，任意角度觀察病變血管及血管腔內狀況，減少血管重疊干擾，配合后處理技術實現三維重建，清晰顯示血管三維解剖空間位置關系，獲取精確的診斷信息[19]。國外已有報道證實在頸動脈狹窄篩查中CTA與DSA有較高的一致性[20]。本研究發現，DSA、CTA對頸動脈血管成像質量均較高；以DSA作為金標準，以頸動脈狹窄50%、70%為分界評估CTA診斷效能，發現CTA與DSA一致性達0.689、0.755，表明CTA與DSA診斷頸動脈狹窄有較高的一致性，與朱林[21]結論相同。我們統計發現，以狹窄率50%為分界時，CTA診斷敏感度為94.67%，特異性為100.00%，準確率為95.00%，與Fabian等[22]統計結果接近；以狹窄率70%為分界時，診斷敏感度為90.38%，特異性為85.71%，略低于程鋒等[23]統計結論，可能與樣本數量造成的統計學偏差有關，但均與DSA呈現較高的一致性，表明CTA對頸動脈狹窄及分級有較高的診斷價值，診斷效能幾乎可與DSA媲美，有望作為頸動脈狹窄術前篩查的常規手段。但本組CTA高估5支，低估2支，主要與血管壁內膜鈣化有關，當頸動脈血管接近閉塞狀態時，血管內血流壓力減少，導致遠端直徑降低，故應用NASCET法可能低估狹窄程度，此時可將球部遠端正常血管直徑來替代血管遠端直徑，減少誤差。

此外，頸動脈狹窄主要通過斑塊脫落或血栓形成而誘發缺血性腦卒中[24]。普遍認為，頸動脈易損斑塊是引起卒中的關鍵原因，但DSA無法評估管壁及斑塊內部狀態，無法顯示鈣化斑塊，部分鈣化斑塊在減影片常呈偽影，且造影后導絲、導管通過斑塊部位可能導致斑塊或栓子脫落，引起腦血管意外[25]。而CTA不僅可清晰顯示血管各斷面圖像，同時可呈現頸動脈管腔情況，通過CT值鑒別斑塊性質，測定其厚度及范圍，一般斑塊內脂質成分含量越高，CT值越低，更易出現潰瘍；硬斑塊相對穩定，而軟性斑塊，諸如含出血、細胞碎片或脂質等斑塊通常不穩定，更易脫落形成栓塞，需盡快行溶栓治療或內膜切除術。

總之，CTA成像質量與DSA類似，無創，對頸動脈狹窄程度判定與DSA一致性較高，同時可明確斑塊性質，有助于指導臨床治療方案的確定，有望作為頸動脈狹窄術前診斷的依據。后續可考慮通過調整成像參數或技術手段等減少造影劑用量，減少患者受輻射劑量，提高CTA診斷的安全性。