血清異常凝血酶原在胰腺癌診斷中的應用價值研究

董靜肖,崔世偉,楊曉歡,趙秀英

(清華大學附屬北京清華長庚醫院，清華大學臨床醫學院，檢驗醫學科,北京102218)

胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤，其5年生存率只有4.6%[1]，原因之一是因為幾乎所有有癥狀患者確診時都已處于晚期。少部分可行手術切除的胰頭癌患者的5年生存率也只有26%[2]。當腫瘤壓迫到胰管時，胰液流出，形成自身消化，若很嚴重也會出現急性胰腺炎的癥狀，近幾年陸續有這樣的病例報道[3,4]。目前應用于胰腺癌診斷的傳統血清標志物有糖類抗原CA199和癌胚抗原(CEA)。而CA199被廣泛應用于評估胰腺癌的疾病進展，而不建議用于胰腺癌的篩選，CA199在部分胰腺良性疾病中也會升高，并有一定的假陰性率[5]。異常凝血酶原(PIVKA-II)自1984年LIEBMAN等[6]提出以來，應用于肝細胞癌的臨床研究很多[7-9]，近年來發現PIVKA-II在胰腺癌及消化道腫瘤中也有升高的趨勢[10-12]。本研究通過與傳統血清標志物CA199、CEA的比較，探討PIVKA-II在胰腺良惡性疾病中的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

所有樣本均來自于2018年1月至2019年6月就診于北京清華長庚醫院的住院患者。分為實驗組和對照組，其中實驗組又分為胰腺癌組和胰腺炎組，對照組為同期來我院體檢的健康人，3組人群均未服用維生素K拮抗劑類藥物。

1.1.1胰腺癌組 均為初診、未進行過任何治療且經過病理檢查確診為胰腺癌的病人57例，其中男性31例，女性26例，平均年齡64.6歲。

1.1.2胰腺炎組 均為初診、未進行過任何治療且經過病理或CT、核磁等影像學檢查確診為胰腺炎的患者50例，其中男性29例，女性例21例，平均年齡66.0歲。

1.1.3健康對照組為同期在我院體檢，未見明顯異常的人群，男、女各25例，平均年齡54.7歲。

1.2 儀器與試劑

ABBOTT i4000SR全自動免疫分析儀及其配套試劑。所有儀器定期校準，高、中、低值室內質控在控，樣本測定嚴格按照本實驗室標準操作程序進行。

1.3 方法

所有研究對象均用分離膠促凝管清晨空腹采集靜脈血，每管采集3 ml，3500轉/分進行離心10 min，分別在Abbott i4000上進行血清PIVKA-II、CA199及CEA的檢測。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0 統計軟件分析，計量結果進行正態分布性檢驗，非正態分布數據資料采用中位數和四分位數[M(Q1，Q3)]表示，各組差異比較采用非參數秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；用受試者工作特征曲線(ROC曲線)進行診斷效能的分析。

2 結果

2.1 PIVKA-II、CA199、CEA、AFP在3個分組中的濃度水平

見表1。分別對3個分組進行兩兩比較，胰腺癌組與健康對照組、胰腺炎組比較，PIVKA-II、CA199、CEA差異均有統計學意義(Z值分別為-3.884，-4.176，-4.680，P<0.01)，而AFP在3組間均無統計學差異(P>0.05)；胰腺炎組與健康對照組比較，PIVKA-II、CA199有統計學差異(Z值分別為-4.567，-5.703，P<0.01)，CEA、AFP無統計學差異(P>0.05)。

表1 PIVKA、CA199、CEA、AFP在3個分組中的濃度水平 M(Q1，Q3)

注：與健康對照組比較，aP<0.01；與胰腺炎組比較，bP<0.01；

2.2 PIVKA-II、CA199、CEA鑒別診斷胰腺良惡性疾病的ROC曲線

PIVKA-II、CA199、CEA鑒別診斷胰腺良惡性疾病的ROC曲線下面積分別為0.721、0.735、0.765，最佳臨界值時靈敏性分別為71.4%、62.5%、67.9%，特異性分別為73.9%、95.7%、84.8%，見圖1和表2。

圖1 PIVKA-II、CA199、CEA鑒別診斷胰腺良惡性疾病的ROC曲線

表2 PIVKAII、CA199、CEA鑒別診斷HCC與肝相關良性疾病的靈敏性與特異性分析

2.3 腫瘤位于胰腺不同位置時，PIVKA-II、CA199、CEA濃度水平比較

見表3。腫瘤位于胰頭時，PIVKA-II濃度水平顯著高于胰體或胰尾腫瘤(Z=-3.733，P=0.000),而CA199、CEA在兩組的濃度水平無統計學差異(Z=-0.450，P=0.653)，見表3。

3 討論

異常凝血酶原(PIVKA-II)是一種維生素K缺乏誘導蛋白，其γ-羧基谷氨酸結構中1個或多個谷氨酸殘基不完全羧化為γ-羧基谷氨酸，導致其失去正常凝血功能。因此維生素K缺乏或維生素K拮抗劑存在的情況下均會導致PIVKA-II的生成。近年來，PIVKA-II廣泛應用于肝細胞癌的診斷，Li等[7]對49篇AFP及PIVKA-II診斷肝細胞癌的研究進行Meta分析，結果顯示PIVKA-II診斷肝細胞癌的敏感性優于AFP。AFP在用于診斷肝細胞癌時特異性較高，PIVKA-II與AFP聯合應用在不降低特異性的同時靈敏性得到提高[13]。還有研究表明,PIVKA-II的濃度水平與肝細胞癌的腫瘤大小、轉移及復發相關[14]。PIVKA-II在肝細胞癌診斷上的應用價值已得到了充分的肯定，近年來發現PIVKA-II在胰腺癌中也有升高趨勢。筆者通過回顧性分析胰腺癌初診患者、胰腺炎患者及健康對照人群的血清PIVKA-II水平并通過與傳統胰腺癌相關血清標志物CA199、CEA的比較，探討其在胰腺良惡性疾病鑒別診斷中的應用價值，并通過分析胰腺癌組中肝癌特異性標志物甲胎蛋白(AFP)的濃度水平及胰腺惡性腫瘤位置的不同時PIVKA-II的濃度水平的變化，對胰腺癌PIVKA-II升高原因做一點初探及討論。

表3 惡性腫瘤位于胰腺不同位置時PIVKA-II、CA199、CEA濃度水平

注：與位于胰體或胰尾的胰腺癌比較，aP<0.01

本研究中胰腺癌組PIVKA-II、CA199、CEA濃度水平均顯著高于健康對照組和胰腺炎組(P<0.01)，而AFP在3組間均無統計學差異。PIVKA-II、CA199、CEA對于診斷胰腺良惡性疾病的ROC曲線下面積分別為0.721、0.735、0.765，最佳臨界值時靈敏性分別為71.4%、62.5%、67.9%，特異性分別為73.9%、95.7%、84.8%。PIVKA-II鑒別診斷胰腺癌與胰腺炎的靈敏性優于CA199和CEA；本研究中CA199鑒別胰腺癌與胰腺炎的最優臨界值為119.95 U/ml，此時特異性較好，達到95.7%，但靈敏性最低，如按照目前臨床上應用的臨界值37 U/ml(廠商說明書提供)，CA199靈敏性為70.2%，特異性僅為63.0%，超過1/3的胰腺炎患者血清CA199是升高的，與Thomas C[15]等研究相符，此時CA199的靈敏性和特異性均不如PIVKA-II。也有研究表明CA199重要作用在于監測預后而非用于早期診斷[16]。

根據胰腺癌患者腫瘤位置的不同，將其分為兩組，胰頭癌組和胰體胰尾癌組，胰頭癌組PIVKA-II濃度水平顯著高于胰體胰尾癌組(P<0.01)，而AFP和CEA在兩組之間的差異無統計學意義，考慮PIVKA-II的升高可能與胰腺癌引起的梗阻有關。有研究稱肝細胞癌產生PIVKA-II可能是在維生素K依賴性羧酶系統中獲得翻譯后缺陷，而與維生素K的缺乏是無關的[17]。有報道肝細胞樣胰腺癌和結腸腺癌患者血清PIVKA-II濃度顯著升高的病例[10,11]，肝細胞樣胰腺癌患者血清PIVKA-II與AFP均有顯著升高，術后免疫組化顯示惡性細胞表達大量的PIVKA-II；結腸腺癌病例血清PIVKA-II升高而AFP未升高，術后免疫組化顯示腺癌位置并未表達PIVKA-II而非腺癌位置顯示為PIVKA-II非特異陽性。因此本次研究將AFP也納入分析，我們發現胰腺癌組所有患者AFP濃度水平均未升高，且與健康對照組比較無顯著性差異。Takano等人[18]報道的PIVKA-II升高的胃癌病例中顯示，該病例未發生肝轉移，且術后病理顯示胃癌細胞并非肝細胞樣，且免疫組化顯示PIVKA-II在胃癌細胞中有表達，提示胃癌細胞可能會產生PIVKA-II。維生素K具有抑制腫瘤生長和促進腫瘤細胞凋亡的作用，因此，PIVKA-II可能會作為不同類型惡性腫瘤的血清標志物[19]，因此有學者推測PIVKA-II在胰腺癌中的升高可能反映了維生素K狀態與胰腺癌的相關性[12]。

雖然胰腺癌患者血清PIVKA-II升高的機制目前尚不明確，但PIVKA-II在胰腺癌鑒別診斷中的應用價值是毋庸置疑的，后續可增加胰腺癌樣本量，進一步分析PIVKA-II的分布特點，探討其在胰腺癌分化、轉移及預后方面的應用價值。