急性髕骨脫位MRI表現與關節鏡對照研究

高 楊，張亞林，周理超

(長沙市中心醫院 放射科，湖南 長沙410004)

膝關節外傷的急診病例中，創傷性髕骨脫位較為常見，但因其可以“自然復位”，或由于體位受限，X線出現影像重疊或者扭曲失真，常常呈陰性表現，易發生漏診、誤診及誤治。Kirsch等[1]報道急性髕骨脫位首診時漏診誤診率達45%-73%。將磁共振應用于膝關節外傷的檢查，除了可以多平面多角度觀察髕股關節關系外，還能較為容易的發現外傷性骨髓水腫或隱匿性骨折、軟骨損傷、韌帶損傷等，對急性髕骨脫位的診斷具有較為重大的意義。為提高對此損傷的認識，降低誤診漏診率，筆者回顧性總結了2017-2018年間在我院診治的20例X線陰性的創傷性髕骨脫位，分析其磁共振表現，并與關節鏡結果做對照，以此探討磁共振在急性髕骨脫位病變中的診斷價值及意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對2017年5月—2018年12月期間在我院住院，經臨床綜合判斷確診為急性髕骨脫位的20例患者，回顧性分析其磁共振及關節鏡結果。其中磁共振檢查發現髕骨移位13例,內側支持帶斷裂13例、軟骨撕脫骨折10例，髕骨隱匿性骨折1例、骨髓挫傷16例；關節鏡檢查發現髕骨移位15例、內側支持帶斷裂12例、軟骨撕脫骨折14例，髕骨隱匿性骨折1例，骨髓挫傷8例。由于同一個患者存在幾種不同的影像表現，因此本文歸納的是每種影像表現的例數。所有病例中男性7例、女性13例；最小年齡10歲，最大年齡47歲，平均年齡20.2歲。

1.2 檢查方法采用荷蘭Philips Ingenia 3.0T超導磁共振成像儀并配備膝關節掃描專用線圈，操作系統為隨成像儀配備的Release 4.1 Level 3，對所有研究對象依次進行常規橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。橫斷位 PDWI_SPAIR(TR=2 168 ms,TE=30 ms,FOV 16 cm,層厚4.5 mm)，矢狀位T1WI_FSE(TR=500 ms，TE=20 ms，FOV 16 cm，層厚4 mm)，冠狀位PDWI_SPAIR(TR=2177 ms，TE=30 ms，層厚4.0 mm)，矢狀位T2WI_SPAIR(TR=2 028 ms，TE=60 ms，層厚4.0 mm)。

1.3 MRI 圖像分析本組病例的MRI檢查資料均由相同3名高年資醫師進行回顧性閱片,綜合分析后得出最終影像診斷結果。如診斷結果不同則重新閱片討論統一診斷。重點分析韌帶、軟骨或骨損傷情況。

1.4 數據分析將MRI檢查結果與關節鏡結果進行對比，采用SPSS 13．0統計學分析軟件,應用Kappa檢驗對兩者結果進行一致性分析，根據Landis可信度評價標準，Kappa值0.8-1.0提示一致性非常好，0.6-0.8提示一致性好，0.4-0.6提示一致性一般，Kappa值<0.40提示一致性差。應用χ2檢驗對兩種方法的病變檢出率做進行統計學分析，P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

在20例急性髕骨脫位患者中，磁共振檢查發現髕骨移位13例；內側支持帶斷裂13例；軟骨撕脫骨折10例；髕骨隱匿性骨折1例；骨髓挫傷16例。而關節鏡檢查發現髕骨移位15例、內側支持帶斷裂12例；軟骨撕脫骨折14例，髕骨隱匿性骨折1例，骨髓挫傷8例(見表1)。

表1 MRI和關節鏡對20例X線表現陰性的急性髕骨脫位患者的診斷結果

*由于同一個患者存在幾種不同的影像表現，因此本文歸納的是每種影像表現的例數

經配對χ2檢驗結果發現,MRI和關節鏡檢查對隱匿性急性髕骨脫位中髕骨移位、髕骨隱匿性骨折、軟骨撕脫骨折、內側支持帶斷裂的檢出結果，P>0.05，其差異沒有統計學意義,對于兩種方法的一致性檢驗，對于髕骨隱匿性骨折、髕骨移位、軟骨撕脫骨折及內側支持韌帶斷裂的檢出一致程度較好。而對于骨髓挫傷，配對χ2檢驗結果發現P<0.05，差異有統計學意義，MRI的檢出率高于關節鏡，二者檢出程度不一致。

3 討論

多數髕骨脫位可自行復位，部分患者常規X線片中沒有特異性表現，部分患者由于疼痛導致體位受限，不能準確判斷，因此常遺漏診斷[2,3]。但髕骨脫位后關節內軟骨損傷的發生率較高，而早期的骨軟骨損傷會逐步加重，有文獻報道，22%的患者最終發展為骨關節炎[4]，因此選擇合適的檢查方法，早期辨別髕骨脫位并發現其相關組織結構的損傷，對髕骨脫位的預后至關重要。

在評價骨軟骨和軟組織損傷方面，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查具有常規影像檢查無法比擬的優勢，黃山等[5]認為MRI能評估：髕骨高度 (patellar height，PH)、股骨滑車溝角(sulcus angle，SA)增大、滑車溝深度(sulcus depth，SD)減少、滑車外側面比例以及脛骨結節-股骨滑車凹間距(tibial tuberosity-trocholear distance，TT-TG)等一系列引發急性髕骨脫位的重要危險因素，而我們將磁共振檢查結果與關節鏡結果進行對比，發現能較為準確的顯示骨、軟骨及軟組織損傷的部位、大小、程度，因此MRI的評價有助于臨床診斷和治療決策。

髕骨脫位屬于復合性損傷，包括骨挫傷或撕脫骨折、關節面骨軟骨骨折、支持帶撕裂、關節積液等一系列膝關節損傷。①移位及骨折：本研究選取的患者膝關節X線正側位片均未發現異常，但因磁共振的多方位多角度成像，排除了X線圖片中重疊組織的干擾，有13例患者磁共振圖像發現了髕骨的移位，1例患者的磁共振股骨內側髁發現了隱匿性骨折，即在壓脂圖像上出現了骨質信號增高，并隱約可見T1、T2序列呈低信號的骨折線。這是膝關節損傷中常見到一種情況，此種骨折為骨髓腔內局部骨小梁發生細小斷裂，局部充血水腫所致[6]，這種外傷性骨髓水腫，具有可逆性，多在2周左右消失，這種改變于X線及CT均較難發現，而MRI由于STIR序列中的骨髓水腫表現為高信號影，周圍無病變部分骨髓呈黑色低信號背景，從而形成極度鮮明的對比，為診斷提供了重要征象。同樣，關節鏡的檢查也證實了該例患者存在著髕骨隱匿性骨折的情況。②軟骨骨折：關節面軟骨為透明軟骨，含有少量的結合水，常規T1WT呈等信號，T2W1呈稍高信號，STIR像中呈極高信號影，軟骨下骨呈T1WI、T2WI高信號，脂肪抑制序列中關節軟骨仍呈稍高信號，軟骨下骨呈明顯低信號，軟骨厚度和連續性顯示清楚。膝關節軟骨損傷表現多樣化，從軟骨腫脹、細小裂隙、部分軟骨缺損到大面積骨軟骨骨折。骨軟骨骨折時，可見關節軟骨連續性中斷，局部缺損或并有軟骨下骨質缺損，缺損區呈T2WI高信號，在STIR序列中顯示最清楚，骨折處鄰近骨髓內呈明顯片狀高信號改變[7]。本研究中有10例患者發現了骨軟骨撕脫骨折，但是在關節鏡下發現了14例軟骨骨折。有4處骨軟骨骨折漏診;回顧性對照分析MRI資料后可以發現骨軟骨骨折所致骨皮質低信號線不連續,應為骨軟骨骨折，其漏診的原因一方面是因為：一是軟骨面無明顯缺損，僅表現為信號的不連續而致骨折顯示不明顯，另一方面是因為診斷醫師對軟骨骨折的認識不足，沒有引起足夠的重視。③骨髓挫傷：當患者出現髕股關節面軟骨損傷的同時，能觀察到髕骨內側面與股骨滑車外側骨挫傷征象，通常表現骨皮質下的骨髓水腫，呈斑片狀、地圖狀或不規則混雜信號，以T1WI序列上低信號、T2WI序列高信號為主要表現，脂肪抑制序列更為敏感，表現為混雜高信號，與李兆勇等[8]的研究相符。損傷機制為髕骨脫位復位時髕骨內側關節面與股骨滑車外側碰撞。磁共振觀察軟骨下骨挫傷所致的水腫非常敏感，在本研究中，有16例患者均出現了骨髓的水腫，而由于關節鏡只能觀察骨表面的損傷，對于骨髓水腫的判斷能力遠遠不如MRI，因此僅有8例較為嚴重的患者發現了骨挫傷。因此，對于有明確外傷史的患者，發現特征部位的骨髓水腫，需要高度警惕是否有關節軟骨的損傷。④韌帶損傷：髕骨脫位常伴發軟組織損傷，趙靜等[9]報道約96.2%的髕骨脫位患者出現了內側髕股韌帶損傷。正常的內側髕股韌帶表現為內收肌結節和股骨內側髁間的低信號纖維，脂肪抑制序列能清晰觀察其連續性。撕裂者表現為部分連續性不佳、韌帶形態不規則或韌帶連續性完全中斷或未見韌帶，伴韌帶內及韌帶周圍水腫[10].而內側髕股韌帶的斷裂也會導致髕骨運動軌跡的異常，增加其脫位的幾率[11]。本研究中有13例檢出內側支持韌帶的斷裂，較文獻報道水平偏低，可能是與髕骨脫位的嚴重程度相關。但關節鏡下僅發現12例。回顧性分析MRI圖像發現，其中1例患者內側韌帶見高信號，關節鏡下未見撕裂，可能是由于韌帶扭傷但并未出現撕裂而導致的異常高信號。

以上表明，關節鏡結果與MRI表現具有較好的一致性。但是關節鏡是一種有創檢查,不能作為常規的檢查方式在臨床上進行應用。而磁共振檢查無創、便捷，對于外傷后骨質、軟骨及韌帶損傷的敏感度較高，不僅可幫助診斷,還能對關節損傷的程度進行一定的評估。

綜上所示，對于有明確外傷史的患者，具有相應的臨床癥狀，即便膝關節X線檢查正常，也不能排除有急性髕骨脫位的可能性，應盡早進行磁共振檢查，評估軟骨、韌帶等相關損傷，以便明確診斷并進行及時治療。