非母胎血型不合胎兒母體輸血綜合征1例

杜慶華，王 雪#，劉俊寶，劉 名，耿華鋒

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春130033;2.吉林市中心醫(yī)院)

1 臨床資料

患者女，32歲，因孕35 3/7周，陰道排液10 h入院，無腹痛及陰道流血，既往體健，定期孕檢未見異常，孕期體重增加25 Kg，查體：BP：138/89 mmHg，T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，宮高33 cm，腹圍105 cm，宮頸容受70%，宮口未開，產(chǎn)科彩超：宮腔內(nèi)可探及一胎兒，胎頭位于下方，顱骨環(huán)完整，雙頂徑8.8 cm，頭圍32.4 cm，腹圍34.2 cm，股骨長6.6 cm，胎心142次/分，S/D:2.6，胎盤位于前壁，Ⅱ級，侯4.4 cm，最大羊水平段5.6 cm，羊水指數(shù)16，宮頸長2.9 cm。胎心監(jiān)護(hù)：NST波動差、反應(yīng)差，給予吸氧后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)：NST反應(yīng)型、波動型。丈夫血型：A型Rh陽性，孕婦血型：A型Rh陽性，PCT：0.221 ng/ml(參考值<0.05)，CRP：14.4 mg/L(參考值0-8)，余輔助檢查未見明顯異常。入院后明確臨床診斷：1胎0產(chǎn)孕35 3/7周LOA待產(chǎn)、胎膜早破，給予臀高位、間斷吸氧、預(yù)防感染、促胎肺成熟后行縮宮素等誘發(fā)產(chǎn)程，經(jīng)陰道試產(chǎn)2天失敗，遂行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一男性活嬰，臍帶長25 cm，胎盤胎膜完整，子宮收縮良好，常規(guī)縫合，術(shù)后3天排氣排氣良好，無發(fā)熱，治愈出院。

新生兒體重2800 g，身長50 cm，1 min Apgar評分10分，5 min Apgar評分10分，頭圍34 cm，胸圍32 cm，10 min后出現(xiàn)呼吸困難，無呻吟、吐沫，未開奶，未二便，T：36.5℃，P：150次/分，R：46次/分，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度85%，神志清，反射好，彈足底哭聲響亮，周身膚色蒼白，呼吸淺促，三凹征陽性，心前區(qū)可聞及III級雜音，雙肺聽診未見異常，血型：A型Rh陽性。足跟血糖：1.5 mmol/L，血?dú)怆x子：酸堿度7.346，CO2分壓43.1，氧分壓95 mmHg，Na離子：135 mmol/L，K離子4.19 mmol/L，Hb：7.3 g/dL，小兒心彩：右室型及室間隔稍厚，肺動脈壓力偏高，房水平少量左向右分流，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常，泌尿系統(tǒng)彩超及腹部彩超未見異常，胸片：雙肺野透過度略減低，肺紋理模糊，請結(jié)合臨床。入院后明確臨床診斷：新生兒貧血(重度)、新生兒低血糖、早產(chǎn)兒，給予低流量吸氧(2 L/min，氧濃度20%)、糾正低血糖、靜脈營養(yǎng)及對癥治療，給予維生素K1肌注預(yù)防顱內(nèi)出血、氨芐西林預(yù)防感染3天，間斷少量輸血2次，入院第2天開奶3 ml/次，逐漸增長奶量，第10天全腸內(nèi)喂養(yǎng)，入院第3天皮膚黃染，給予藍(lán)光照射，1周后黃疸減輕，治愈出院。隨訪2年，母子均未見異常。

2 討論

胎兒母體輸血綜合征(Fetomaternal hemorrhage,FMH)在1948年，由wienes提出，是一種臨床上很少見的癥候群，主要由各種原因?qū)е碌奶ケP屏障受到破壞而引起胎兒血液通過絨毛間隙進(jìn)入母體血液循環(huán)，進(jìn)而引起胎兒宮內(nèi)失血、貧血、水腫等，嚴(yán)重者可引起新功能障礙、腎功能衰竭、呼吸窘迫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、休克、DIC等[1]。臨床上，胎兒血液進(jìn)入母體的量<0.1 ml，通常不會引起異常表現(xiàn)，>50 ml則會出現(xiàn)臨床癥狀，>80 ml，F(xiàn)MH發(fā)病率為1/1000，>150 ml，F(xiàn)NH發(fā)病率為1/3000[2]，其發(fā)病原因尚不明確，目前已知的常見因素主要有胎盤因素、臍帶因素、創(chuàng)傷及子宮的強(qiáng)烈收縮引起絨毛破壞，如：胎盤早剝、前置胎盤，絨毛膜癌；臍帶穿刺；產(chǎn)科操作或手術(shù)；流產(chǎn)等[3]。

FMH的臨床表現(xiàn)主要與貧血程度、失血時間和失血量有關(guān)，如失血時間長，失血量大，則可能出現(xiàn)胎動減少、胎心異常、FGR、胎兒窘迫、水腫，甚至有死胎、死產(chǎn)的可能，此時可增加診斷幾率[4]，如失血時間短、失血量少，貧血不重，可能并無特殊癥狀，因此，產(chǎn)前漏診率較大，胎兒出生后常表現(xiàn)為面色蒼白、貧血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟、呼吸、肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)等功能障礙甚至衰竭[5]，急性FMH時，孕婦可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、惡心等癥狀，多自行緩解[6]。

文獻(xiàn)報道FMH典型的診斷依據(jù)為：胎動減少或者消失，胎心監(jiān)護(hù)呈正弦波表現(xiàn)或變異減少，胎兒水腫[7]，但發(fā)現(xiàn)時多為晚期，有研究表明：胎兒大腦中動脈峰值流速(MCA-PSV)和臍靜脈最大血流速度(UVmax)越高，胎兒血細(xì)胞比容越低，有助于早期診斷[8]。治療上，F(xiàn)MH主要包括產(chǎn)前宮內(nèi)輸血和產(chǎn)后新生兒輸血，產(chǎn)前宮內(nèi)輸血適用于妊娠<32周，HbF<30 g/L的患者，多采用超聲引導(dǎo)下胎兒血管穿刺[9]，產(chǎn)后新生兒輸血的原則為少量、多次、緩慢輸血，避免加重心臟負(fù)擔(dān)、誘發(fā)心衰，一般5-6 ml/Kg[10]，及時的輸血治療，是搶救新生兒成功的關(guān)鍵，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

本文報道了1例非母兒血型不合FMH，病例中孕婦除胎膜早破、臍帶過短外，無異常表現(xiàn)及陽性體征，胎兒出生后出現(xiàn)周身蒼白、貧血表現(xiàn)，積極治療后預(yù)后良好，盡管FMH病因不清，早期診斷困難，但提高對本病的警惕性，及時發(fā)現(xiàn)異常，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，積極處理，可降低圍產(chǎn)兒的死亡率，改善預(yù)后。