中國貧困老年人衛生服務需求與利用研究

曾雁冰 許瑋茜 方 亞Δ

【提 要】 目的 了解我國貧困老年人群的衛生服務需求和利用現狀及其影響因素。方法 利用2015 年中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)全國數據，以國家貧困線標準篩選4041名貧困老年人作為研究對象，分析其衛生服務需求和利用的現狀，運用Andersen健康行為模型和兩部模型法，從傾向特征、能力資源和需要因素等方面分析我國貧困老年人門診服務利用的影響因素。結果 所調查的貧困老年人過去一個月的患病率為15.5%，慢性病患病率為78.8%，而就診率僅為12.0%，應就診未就診比例高達86.7%，門診費用中位數為350元。兩部模型結果顯示，個人特征、地區及家庭因素、身體健康狀況及健康行為是影響貧困老年人是否就診的主要因素，而疾病嚴重程度是影響患者就診費用的最重要因素。貧困老年人的非條件門診期望費用為183元，自評健康差的老人比自評健康一般或好的老人分別高出249元和336元，比患有慢性病和ADL功能受損的貧困老人門診費用分別高119元和89元。結論 我國貧困老年人的門診服務需求較高，但利用不足。應從傾向特征、能力資源和需要因素提高老年人衛生服務利用以改善健康狀況，尤其重點關注高齡、低教育程度、非在婚、自評健康狀況差、慢性病患者和ADL功能受損貧困老年人的衛生服務利用，發展針對性的養老保險和醫療救助制度，同時持續擴大醫保報銷范圍、提高報銷比例，完善貧困落后地區的醫療衛生服務體系。

當前我國老齡化問題十分嚴峻，截至2017年底，60歲及以上老年人已超過2.4億[1]。由于我國的老齡化程度與加速趨勢建立在薄弱的社會經濟條件和不健全的醫療保障制度上[2]，這使得我國老年人群貧困發生率居高不下，“未富先老”問題尤為突出[3]。

老年人口是衛生服務需求最大的群體，但一方面由于收入較低、行動不便、醫療保障機制不健全等原因，使其很難將醫療需求轉化為有效利用；另一方面，沉重的醫療負擔在限制他們利用醫療服務的同時，更加不利于其健康狀況，這又進一步加劇了老年人因病致貧、因病返貧的風險[4]。作為老年人群中更為“弱勢”的貧困老人，這種情況尤為嚴峻。研究表明，與非貧困老年人相比，貧困老年人的健康狀況更差，醫療負擔更重，可以說貧困既是疾病發生的重要原因，又是疾病發生所致的結果[5]。現有研究鮮少關注貧困老年人的衛生服務需求和利用情況，且缺乏全國范圍的調查。本研究利用2015年中國健康與養老追蹤調查的全國數據，以國家貧困線為標準篩選4041位貧困老年人作為研究對象，運用Andersen健康行為模型和兩部模型法，研究貧困老年人群的衛生服務需求和利用現狀，并從傾向特征、能力資源和需要因素等方面分析其影響因素，為進一步促進老年人健康公平性以及改善衛生資源利用提供決策依據。

數據和變量

1.數據與樣本

本文采用2015年中國健康與養老追蹤調查數據(CHARLS)，根據國家貧困線標準(家庭人均收入低于2800元/年)，剔除60歲以下非貧困和關鍵變量缺失的樣本，最終保留4041個貧困老年人，對其衛生服務需求和利用進行研究。

2.理論模型

本研究以Andersen健康行為模型為基礎，參考其他相關研究以及結合中國貧困老年人的特點，因變量中以過去一個月患病率，慢性病患病率衡量衛生服務需求，以門診就診率和就診費用衡量衛生服務利用，嘗試性構建了貧困老年人衛生服務利用的理論框架。該框架包含以下幾個要素：(1)傾向特征，包括年齡、性別等人口學因素；(2)能力資源，包括子女數、到達門診時間、醫療保險等因素；(3)需求性因素，主要有健康自評、慢性病患病情況、日常生活能力(ADL)等；(4)健康行為變量，包括吸煙、飲酒等健康行為因素。變量具體情況見表1。

表1 貧困老年人基本情況表

續表1

*：地區劃分標準來自國家統計局；ADL按照CHARLS問卷中6項基本日常活動能力和5項工具性日常生活活動能力評估，其中有一項存在困難則認定為ADL受損。

3.計量模型

(1)

logYi=Xiβi+μi

(2)

(3)

研究結果

1.貧困老年人衛生服務需求現狀

研究結果顯示，貧困老年人過去一個月的患病率為15.5%，慢性病患病率為78.8%，超過第五次國家衛生服務調查的全國老年人慢性病患病率(71.8%)。進一步比較發現，中齡老人患病率最高(16.29%)，高齡老人最低(14.33%)；農村患病率高于城市(15.75%，14.36%)，東、西、中部患病率依次降低為(18.03%，14.43%，12.15%)。貧困老年人患病率在性別、教育程度、婚姻狀況和區域的差異上有統計學意義(P<0.05)，其中女性高于男性(17.19%，13.88%)；初中及高中患病率最低，未接受正式教育最高(11.04%，17.07%)；非在婚患病率高于在婚(18.75%，14.76%)。在4041個調查樣本中，慢性病患病率78.8%，其中女性高于男性(80.73%，76.85%)；49.72%的研究對象有1～2種慢病，患3種及以上慢性病的貧困老人占29.08%(表2)。

表2 貧困老年人衛生服務需求的單因素分析

2.貧困老年人衛生服務利用現狀

本次研究中貧困老年人過去一個月的門診就診率為12.0%，低齡老年人就診率高于中、高齡老年人。在低中齡老年人中，女性就診率高于男性，相反高齡老年男性就診率高于女性；單因素分析結果顯示，教育程度、居住地、婚姻狀況、子女數、醫療保險和地區分布對貧困老年人就診率的影響有統計學意義(P<0.05)。貧困老年人自報應就診未就診率高達86.7%(490/565)。未就診原因為自感病輕(42.0%)、經濟困難(21.4%)、已經看過醫生(12.6%)、交通不便(3.7%)、沒有時間(2.5%)、不信任醫院或醫生(5.65%)、其他原因(12.7%)。貧困老人過去一個月門診費用的中位數為350元，其中中齡老人門診費最高(450元)，低齡和高齡老人分別為300元和205元，具體情況見表3。

表3 貧困老年人衛生服務利用現狀

*：P<0.10，**：P<0.05，***：P<0.01

3.貧困老年人衛生服務利用影響因素

分別將傾向特征、能力資源、需求和健康行為因素依次引入門診服務利用兩部模型進行分析。隨變量的引入，模型擬合效果逐漸改善，在門診概率模型中，年齡、性別、教育程度、子女數、地域、家庭收入、養老保險、自評健康、慢性病、殘疾和ADL狀況、吸煙、飲酒行為均通過了顯著性檢驗，對貧困老年人就診概率產生影響。在傾向特征中，隨著年齡增長，就診率下降，男性、中專及以上學歷貧困老年人門診利用率較高；在能力因素中，居住在東部、家庭人均收入低、有子女或者養老保險的貧困老人就診率高；在需求因素中，自評健康差、有殘疾、患有慢性病、ADL功能受損的老人就診率高；在健康行為因素中，不吸煙或不飲酒的貧困老人就診率高。

在門診費用模型中，地區、到達門診時間、子女數、醫保類型、自評健康、是否殘疾和飲酒等因素對貧困老人門診費用的影響有統計學意義，具體表現為中部地區就診費用最高，西部地區最低；距離門診15分鐘以上、有子女、參加城鎮職工醫療保險、自評健康差、沒有殘疾、不飲酒的貧困老人門診費用高(表4)。

在兩部模型條件下，貧困老年人的非條件門診期望費用為183元，邊際效應分析發現低齡老人比高齡老人費用高148元，男性比女性高116元，有子女數比無子女老人門診費高125元，距離門診15分鐘以上比15分鐘以內的門診費用高66元，自評健康差比自評健康一般或好的老人分別高出249元和336元，患有慢性病或ADL功能受損的老年人門診費用高174元和89元。

表4 門診服務利用的兩部模型回歸結果

*：P<0.1;**:P<0.05；***：P<0.01

討 論

1.貧困老年人衛生服務需求高，而利用率很低

結果顯示我國貧困老年人過去一個月的患病率為15.5%，慢性病患病率高達78.8%，30%的貧困老人患有3種及以上慢性病，與之形成鮮明對比的是門診服務利用情況：貧困老人過去一個月就診率僅為12.0%，自報應就診未就診比例卻高達86.7%。第五次衛生服務調查顯示，60歲及以上老年人兩周患病率和慢性病患病率分別為56.9%和71.8%，就診率26.4%[8]，可見我國貧困老年人衛生服務需求高，而利用嚴重不足。另外與中國衛生服務調查及其他學者的研究結果一致[9-10]。本研究發現，貧困老年人應就診未就診的主要原因是經濟困難和自感病輕，貧困老年人的就診可及性較差，75.4%的門診交通時間超過15分鐘，54.3%的貧困老人沒有養老保險，而醫保覆蓋率僅為85.7%，遠遠低于全國水平，且72.4%擁有的是醫療保障程度較低的新農合醫保。在就診人群中，貧困老年人門診費用的中位數為350元，男性高于女性(369元，310元)，中齡老人最高(450元)，高齡老人最低(205元)；相對而言，文化程度越高，門診費用越多，中專及以上是文盲門診費用的3倍(1000元，330元)，城市是農村的3倍(900元，300元)，中部地區門診費最高，西部地區最低(209.78元，153.12元)。據統計，我國貧困人口中因病致貧的約占1/3甚至更多，其中多數因家庭成員長期患病而使醫療費用大增、家庭實際可支配收入大減，如對北京市城區貧困居民的調查顯示，他們的平均自負門診費用約占月收入的2/3[11]，可見衛生服務消費已成為貧困人群的一種嚴重負擔。

2.貧困老年人的門診服務利用受多種因素影響

貧困老年人的傾向特征、能力資源和需要因素，是影響其利用醫療服務與否的重要因素。一旦進入醫療服務市場，疾病嚴重程度將是患者就診費用的最重要因素。在邊際影響上，個人特征、身體健康狀況相比使能和健康行為因素影響更明顯。

(1)傾向特征

在貧困老年人中，女性患病率和就診率均高于男性，但其門診費用卻低于男性，尤其是高齡女性，這種需求與利用之間的矛盾更為突出，這可能與女性對疾病的抵抗力更弱，更加注重對疾病風險的規避而尋求醫療服務，但其社會經濟地位較低有關[12]。貧困老人的門診服務需求和利用隨年齡的增長呈先上升后下降的趨勢，一方面可能由于高齡老人的人數較少，健康狀況較好；另一方面，隨著年齡的增長，健康期望下降，加之貧困的經濟狀況，大大抑制老年人門診服務需求，門診利用嚴重不足，這與四次全國衛生服務調查中分年齡段應住院而未住院的比例分布也是一致的。另外本研究發現，受教育程度和婚姻狀況未通過顯著性檢驗，從系數符號上可以判斷，更高的教育程度和在婚均能促進貧困老人對門診服務的利用[13]。

(2)使能因素

在使能因素中，子女數、地區、是否參加養老保險對貧困老年人的門診率產生影響，子女數、地區、達到門診時間和醫保類型會對門診費用產生影響。老年人由于社會角色的特殊性，尤其是生活在農村的貧困老年人，經濟能力低下，多靠子女供養[14]，所以子女越多的老年人經濟負擔相對越小，其就診率和就診費用越高[15]。在地區分布上，西部地區的貧困老人門診服務利用少，中部地區的患病率和就診率最低，而就診費用卻最高，這可能部分證明了Grossman(1972)模型的預測結果，即經濟因素對健康效應的影響，一方面因為西部地區社會發展水平較低，所以健康狀況較發達地區更差一些，而經濟困難導致的支付能力不足，會妨礙他們利用醫療服務；另一方面，在較為發達的東部地區，因醫療服務價格和生活成本較高，貧困老年人在選擇就診時更為被動，這使得他們對門診服務的利用程度大大被抑制。在使能因素中，就診距離、養老保險和醫療保險對門診服務利用的影響也不可忽略，就診距離越近，就診費用越高；有養老保險的貧困老人就診率顯著高于沒有養老保險人群；醫保對就診率的作用不強，但顯著影響門診費用，相關研究肯定了醫保對居民衛生服務利用的促進作用[16-17]，但對于老年人衛生服務利用的影響較弱，現有文獻也發現擁有醫療保險的農村老年人其就醫積極性比非農村老年人要低[18]。本研究認為，貧困老年人的慢性病患病率攀高，而醫保對消耗門診服務較多的慢性病保障程度不高，因而他們對門診服務利用對是否參加醫保不敏感。醫保種類對門診費用的影響表現為參加城鎮職工醫保比無醫保和參加新農合老人的門診費用分別高490元和638元，可以看出參加醫保可以促進貧困老年人的門診利用程度，在有醫保的人群中，更高的醫療保障程度可以減少更多的門診費用。

(3)需求因素

多數研究證明，健康狀況決定了衛生服務需求，是影響其醫療服務利用的首要因素[12]。本研究發現自評健康、慢性病患病情況、殘疾和ADL功能狀況對貧困老人的門診服務利用都具有顯著影響，其中自評健康較差、患慢性疾病和ADL功能受損的貧困老人就診率和就診費用均高于健康狀況較好的老人，殘疾老人就診率雖然高于非殘疾老人，但其門診費用卻較低，這可能因為殘疾是一種持續的亞健康狀態，殘疾老人對身體的不良狀況更為敏感，他們利用門診服務主要是為了緩解癥狀。邊際影響分析發現，自評健康狀況差比自評健康一般或好的老人門診費用高249和336元，患有慢性病和ADL功能受損的貧困老人門診費用分別高119元和89元，由此可見不良的健康狀況已成為貧困老年人的嚴重經濟負擔。可以說貧困既是疾病發生的重要原因，又是疾病發生所致的結果，這種因貧致病：因病返貧的惡性循環，是當前我國減少貧困人口、實現健康老齡化過程中亟待解決的問題。

(4)健康行為因素

多數研究證明吸煙、飲酒等不良生活方式是導致慢性病的危險因素[19]，本研究中有吸煙、飲酒不健康行為的貧困老人門診率及門診費用都較低，一方面可能由于這類人群的健康意識不強，即使出現身體不適，也不會及時就診[20]；另一方面可能是吸煙飲酒對健康產生的危害是一種累積效應，多數健康狀況不佳的貧困老年人已經戒煙戒酒，而這部分人群的門診服務利用水平較高。

為貧困老年人提供相對公平的基本醫療衛生服務，合理有效配置衛生資源，本研究認為：(1)應在發展經濟的基礎上，提高居民收入水平；(2)關注貧困老年人中的特殊群體，加大對貧困老年人的扶持力度和保障程度；(3)完善醫療保險的籌資和補償制度，創新發展針對貧困人群的醫療救助制度和養老保險，從財政、政策和技術上的支持使貧困人群直接獲得某些或全部基本的醫療衛生服務制定和實施針對貧困老年人群的醫療救助制度；(4)加強健康教育和行為干預工作，提高其健康管理意識，從根源上提高貧困老年人的生命質量。全方位、多渠道促進貧困老年人合理利用衛生服務，改善其身體健康，對于實現“健康老齡化”，緩解老年人群“因病致貧”，防止“因病返貧”等現象具有重要意義。