杭州市中小學生營養狀況及影響因素多水平模型分析*

杭州市疾病預防控制中心(310021) 黃春萍 王 兵 吳 彥 丁 華

【提 要】 目的 了解杭州市中小學生營養健康水平，探究其影響因素，為制定中小學生營養狀況改善的防控策略提供理論依據。方法 采用整群隨機抽樣方法，抽取杭州市35所中小學校49224名在校學生進行體格測量。不同營養狀況隨年齡的分布趨勢采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，不同性別營養狀況比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用多水平統計模型。結果 杭州市中小學生營養不良檢出率為8.51%(95%CI：8.27%～8.76%)，超重檢出率為12.81%(95%CI：12.51%～13.11%)，肥胖檢出率為7.39%(95%CI：7.16%～7.62%)。營養不良檢出率隨年齡增加而升高(Z=3.1484，P=0.0016)，超重檢出率隨年齡增加而降低(Z=-7.8183，P<0.0001)，肥胖檢出率隨年齡增加而降低(Z=-18.7996，P<0.0001)。男、女生營養不良檢出率分別為9.28%和7.73%，超重檢出率分別為16.68%和8.87%，肥胖檢出率分別為10.04%和4.69%，差異有統計學意義(χ2=1472.052，P<0.0001)。營養狀況影響因素多水平模型分析顯示，學校和班級的隨機效應均有統計學意義(P<0.001)。結論 杭州市中小學生營養狀況相對較好，但仍有高年齡段學生營養不良檢出率偏高、中低年齡段學生超重和肥胖檢出率偏高等營養不均衡的表現。除外個體因素的影響，學校和班級的宏觀管理方面應制定更為科學合理的制度。

兒童青少年的營養健康水平是一個國家綜合實力和民族文明程度的標志，也一直是我國政府和社會關注的重要內容。隨著我國居民生活水平的提高，學生營養狀況不斷改善，但營養不良仍然存在，超重和肥胖比例呈現逐年快速增長的趨勢[1-5]。為了解杭州市中小學生營養健康水平，探究其影響因素，2014年對杭州市35所中小學校學生進行體格測量和分析，以期為制定中小學生營養狀況改善的防控策略提供理論依據。

對象與方法

1.對象

采用整群隨機抽樣方法，抽取杭州市12所小學、25所中學的1214個班級全部在校學生49224名進行體格測量，其中男生24832名，女生24392名，年齡最大22歲，最小6歲，平均年齡(14.08±3.45)歲。

2.方法

學生身高、體重按照《學生健康檢查技術規范》(GB/T 26343—2010)進行測量。采用《中國學生7～22歲身高標準體重值》作為營養狀況評價標準，根據學生性別、年齡分別選擇供青春期前及青春期早期用(男7～14歲，女7～12歲)、供青春期中期用(男15～17歲，女13～15歲)、供青春期晚期用(男18～22歲，女16～22歲)三類身高標準體重表，每一身高(cm)組段都按照標準體重值(kg)從低到高分為營養不良(極重度、重度、中度、輕度)、超重、肥胖的分類界值，以被檢者身高值對照表中相應身高組段所在標準體重值不同分類界限值進行營養狀況評價，當被檢者體重大于所在身高組段標準體重輕度營養不良界值而小于超重界值時，判斷為營養良好。

3.統計學處理

利用SAS 9.0軟件對不同營養狀況隨年齡的分布趨勢采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，不同性別營養狀況比較采用χ2檢驗。利用MLwiN 2.02軟件進行營養狀況影響因素的多水平模型分析，以學校為水平3，班級為水平2，學生為水平1，建立三水平方差成分模型，模型基本結構如下[6]：

yijk=β0jk+β1xijk+e0ijk

結 果

1.不同年齡營養狀況比較

杭州市中小學生營養不良檢出率為8.51%(95%CI：8.27%～8.76%)，其中，輕度營養不良占62.42%，中度營養不良占32.14%，重度營養不良占5.44%，無極重度營養不良；超重檢出率為12.81%(95%CI：12.51%～13.11%)，肥胖檢出率為7.39%(95%CI：7.16%～7.62%)。營養狀況按年齡分布見表1，營養不良檢出率最高為≥20歲組(29.86%)、最低為12歲組(5.69%)，超重檢出率最高為11歲組(16.47%)、最低為19歲組(9.75%)，肥胖檢出率最高為9歲組(11.93%)、最低為18歲組(3.53%)，經Cochran-Armitage趨勢檢驗，營養不良檢出率隨年齡增加而升高(Z=3.1484，P=0.0016)，超重檢出率隨年齡增加而降低(Z=-7.8183，P<0.001)，肥胖檢出率隨年齡增加而降低(Z=-18.7996，P<0.001)。

表1 杭州市中小學生營養狀況年齡分布[n(%)]

2.不同性別營養狀況比較

男、女生營養不良檢出率分別為9.28%和7.73%，超重檢出率分別為16.68%和8.87%，肥胖檢出率分別為10.04%和4.69%，差異有統計學意義(χ2=1472.052，P<0.001)，圖1(a)可見男、女生隨年齡增高的營養不良檢出率均呈U型上升趨勢，但12～18歲男生高于女生，19歲之后女生顯著高于男生；圖1(b)、(c)顯示超重和肥胖總體均隨年齡呈下降趨勢，各年齡組均表現為男生高于女生。

圖1 男、女生隨年齡增高不同營養狀況檢出率變化趨勢比較

3.營養狀況影響因素多水平模型分析

(1)擬合三水平零模型

以營養狀況(-3=重度營養不良、-2=中度營養不良、-1=輕度營養不良、0=營養良好、1=超重、2=肥胖)為應變量擬合三水平零模型可見(表2)，水平3的隨機參數和水平2的隨機參數均有統計學意義，提示營養狀況存在學校水平和班級水平的隨機效應，即呈現出學校水平和班級水平的聚集性。

表2 營養狀況三水平零模型

(2)擬合三水平方差成分模型

在零模型的基礎上，以年齡、性別(0為女性、1為男性)為解釋變量，擬合三水平方差成分模型(表3)，可見年齡與營養狀況呈負相關，年齡越小越傾向于超重和肥胖，男生比女生更容易傾向超重和肥胖，水平3的隨機參數和水平2的隨機參數仍有統計學意義，提示排除年齡、性別等個體因素對營養狀況的影響外，剩余因素的影響存在學校水平和班級水平的隨機效應，即扣除年齡、性別等個體因素的影響外，學校和班級也對學生的營養狀況產生影響。

表3 營養狀況的三水平方差成分模型

討 論

研究顯示，杭州市中小學生營養不良檢出率為8.51%，低于全國同期平均水平(10.0%)[7-8]，超重和肥胖檢出率(12.81%、7.39%)均高于同期湖北省中小學生平均水平(11.59%、5.73%)[9]，營養不良以輕度為主，男生營養不良、超重和肥胖檢出率均高于女生，低年齡段學生超重和肥胖檢出率大于高年齡段學生，與國內相關研究結果一致[10-15]。杭州市地處我國東部沿海，屬于經濟發達城市，中小學生營養狀況相對較好，但仍有高年齡段學生的營養不良檢出率偏高、中低年齡段學生超重和肥胖檢出率偏高等營養不均衡的表現。前者除了與我國男女生青春期后身高迅猛增長的生長發育特點有關外[16]，可能還與青春期后體重認知增強從而采取控制體重的行為有關。

國內多項研究表明[17-20]，青少年中減肥和控制體重的行為已經較為普遍，中學生高于小學生，且體重認知對減肥行為的影響比實際體重狀況的影響更大，公眾媒體以瘦為美的導向和追求自認完美體型的意愿隨著年齡增長而越來越強烈，增加了高年齡段學生減肥和控制體重行為的發生，這些因素可能導致高年齡段學生營養不良檢出率偏高。因此，改善學生營養狀況應針對不同學段學生的不同特征采取因人而異的措施，例如對高中學生可以采取課間加餐，對中小學生可以適當增加體育活動等措施，同時在青少年中普及科學的肥胖防治知識和正確評判體重的方法，樹立正確的審美觀。

本研究對學生營養狀況的影響因素分析，采用了多水平統計模型，不僅能夠實現以往文獻中對個體因素進行的多因素分析，還能夠對個體因素之上的集體單位(即班級和學校層面)的宏觀影響因素進行效應分析。研究顯示，在排除個體因素的影響后，學生營養狀況呈現出學校和班級的聚集性，一定程度上反映了不同學校和班級在有關學生營養與健康管理方面的差異，比如學校制定的有關政策、營造的學校環境、營養健康教育對學生行為形成和改變的效果、文體活動安排等方面的差異，表明學校和班級在制定有關學生營養與健康管理制度方面，應該借鑒優秀學校的舉措，因地制宜制定更為科學合理的制度，以促進學生營養狀況的改善。