淺談支付方式改革與供給側(cè)改革

曹月琴

摘 要 我國醫(yī)療機構(gòu)的資金來源由常規(guī)經(jīng)營以及醫(yī)保資金兩部分構(gòu)成。其中，醫(yī)保資金隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生一定的變革，尤其是醫(yī)保支付方式改革的激勵效應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)運行機制產(chǎn)生重要影響，直接從醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)進行改革。在支付方式變革的引導(dǎo)下，其已經(jīng)作為醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革的重要途徑，不僅能夠確保公立醫(yī)院公益性的發(fā)揮，也有利于幫助醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對新醫(yī)改的挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞 支付方式 供給側(cè)改革

新醫(yī)改主要是針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的全方位改革。盡管改革不斷深化，但是目前看病難、看病貴的局面只是略微緩解，沒有取得較大的成效。主要的原因在于醫(yī)療服務(wù)需求的快速釋放，醫(yī)療服務(wù)價格供給盲目增長，缺乏有效的布局。支付方式的變革則是加強醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)資源進行布局控制的有效手段，能夠大幅度提升醫(yī)療資源運用效率，能夠遏制醫(yī)療費用畸形增長。

一、支付方式變革對醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)的影響

（一）支付方式影響醫(yī)療供給側(cè)的機制

醫(yī)保支付方式的分類主要涵蓋項目付費、人頭付費、病種付費以及總額預(yù)算付費等。其中，項目付費是主要的支付方式，在付費機制上則是體現(xiàn)出先使用后繳費的情形。國際范疇中支付方式改革的主要形式是將項目付費調(diào)整為總額預(yù)算付費支付方式。但是單一的預(yù)付制支付方式也存在漏洞，主要就是會形成負面的激勵效應(yīng)，不利于醫(yī)療支付方式的穩(wěn)健發(fā)展。我國醫(yī)療支付方式的變革倡導(dǎo)的是多樣化組合型的復(fù)合支付方式。根據(jù)項目付費，其收入總額將會與醫(yī)療機構(gòu)所供給的數(shù)量和價格有著緊密聯(lián)系，在固定價格條件下，所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量愈多，所收取的醫(yī)保支付就愈多，從而能夠獲得更大的收益。通常來說，醫(yī)療服務(wù)水平會因為醫(yī)療機構(gòu)臨床操作不受費用限制，從而獲得一定的保障。因為信息存在不對稱的情況，所以患者的醫(yī)療需求主要取決于醫(yī)療機構(gòu)，但是醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的費用以及經(jīng)濟風(fēng)險需要醫(yī)療保險進行部分承擔(dān)。正是這種風(fēng)險的轉(zhuǎn)移，往往使得患者對經(jīng)濟風(fēng)險的警惕有所下降。此時醫(yī)療機構(gòu)就會獲得提升醫(yī)療服務(wù)水平的需求，也就會形成所謂的供方誘導(dǎo)需求。

總額預(yù)算付費主要目的在于針對項目付費的缺陷進行一定調(diào)整，針對各種醫(yī)療服務(wù)資源的打包型預(yù)付，將會在某個階段把支付給醫(yī)療機構(gòu)的費用根據(jù)某個固定標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)下去，將醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與收益兩者進行脫鉤，有效遏制費用增長問題。所以，在預(yù)先要求條件下所制定的支付界限，必須要進行嚴(yán)格的成本控制，將某些沒有作用的服務(wù)摒棄，從而提升合理收益空間。總額預(yù)算付費這一支付方式涉及很多聯(lián)系，能夠為醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層爭取到更大的資金配置權(quán)力，愈加重視醫(yī)療資源配置效率的提升，推動醫(yī)療機構(gòu)為了增強競爭力而提升醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）支付方式改革影響醫(yī)療供給側(cè)的途徑

新醫(yī)改的主要目的就是為了將醫(yī)療機構(gòu)藥品及耗材收入轉(zhuǎn)型為醫(yī)療收入。從醫(yī)療服務(wù)資金來源來看，逐漸形成以醫(yī)保支付與患者個人付費為主的形式，其中，醫(yī)保支付的比例將會逐漸增加。因此，醫(yī)保支付形式將會成為醫(yī)療機構(gòu)的主要收入渠道，通過不同支付方式的形成，會對醫(yī)療機構(gòu)形成一定的激勵影響。而且會和其他相關(guān)改革政策以及臨床技術(shù)路徑等共同形成供給側(cè)改革力量，推動醫(yī)療機構(gòu)主動將服務(wù)水平、醫(yī)療質(zhì)量等供給側(cè)產(chǎn)品進行改革，最終將會達到供給方、需求方的共贏。

1.推動醫(yī)療機構(gòu)重視醫(yī)療服務(wù)水平。我國醫(yī)療供給側(cè)的行為模式主要是以收益極大化為主，結(jié)合相關(guān)研究中的闡述，主要是為了追求效益的最大化，對醫(yī)療服務(wù)水平缺乏明確的目標(biāo)。根據(jù)項目付費向總額預(yù)算付費支付方式的轉(zhuǎn)變來看，其對于醫(yī)療機構(gòu)的要求就是需要直接控制醫(yī)療費用。而在收益極大化的追求目標(biāo)下，會對成本進行嚴(yán)格的控制，從而將收益空間最大程度拓展，自然就為總額預(yù)算支付方式的誕生提供條件。在該支付形式下，醫(yī)院會把病患轉(zhuǎn)移到支付標(biāo)準(zhǔn)較高的小組，但是對于具有極高風(fēng)險的病患則不納入臨床路徑當(dāng)中。在總額預(yù)算付費形式下，期末余額存在欠缺時，醫(yī)療機構(gòu)必定會存在篩選病患的情況，這些行為都不利于醫(yī)療服務(wù)水平的提升，同時無法落實健康中國戰(zhàn)略。

2.引導(dǎo)醫(yī)生注重醫(yī)療價值提升。醫(yī)生是醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中主要的行為人，直接關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)的整體服務(wù)水平。但是，醫(yī)生作為醫(yī)療機構(gòu)的員工，其在信息上存在一定的不對稱問題，兩者的利益訴求必定是存在差異的。所以盡管支付方式的變革有利于改變醫(yī)院逐利的動機，但是無法有效地解決醫(yī)生的逐利動機，就會為醫(yī)療機構(gòu)帶來負面的影響。當(dāng)下，我國的醫(yī)生存在非正式收入是常見的現(xiàn)象，而且醫(yī)生薪酬與醫(yī)療機構(gòu)補償機制通常存在矛盾，對于醫(yī)院的結(jié)余歸己的激勵機制無法對醫(yī)生形成有效的激勵，將會使得支付方式變革下的供給側(cè)改革大打折扣。因此，支付方式變革一定要向復(fù)合型支付轉(zhuǎn)變，有利于通過醫(yī)院管理延伸至醫(yī)生，從而調(diào)動醫(yī)生關(guān)注醫(yī)療價值的積極性。只有以醫(yī)療價值作為醫(yī)生收入的評判標(biāo)準(zhǔn)，才能夠?qū)⑨t(yī)療機構(gòu)技術(shù)的效率提升，才能夠獲得支付方式下供給側(cè)改革的成果。

3.推動醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平。醫(yī)療機構(gòu)提升管理水平的關(guān)鍵在于落實內(nèi)部資源的高效配置。支付方式的改革將會促進醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注醫(yī)療費用控制并且注重提升服務(wù)水平，這就需要醫(yī)療機構(gòu)要從項目、資本以及資源多方面高效配置，實現(xiàn)優(yōu)化。因此，支付方式的改革，能夠推動醫(yī)療機構(gòu)管理水平的提升。項目服務(wù)配置管理主要是結(jié)合總額預(yù)算支付形式下醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和疾病分組、打包類型及大小等多因素，刪除多余的醫(yī)療服務(wù)項目，盡可能地應(yīng)用常規(guī)檢查項目替代大型設(shè)備檢查項目，以此能夠大幅度縮短住院床日，最終能夠?qū)①M用有效控制。尤其是隨著藥品、耗材零差率以及支付方式的改革，藥品不但無法為醫(yī)療機構(gòu)帶來更多的收入，反而成為醫(yī)療機構(gòu)成本控制的主要環(huán)節(jié)。這也對供給側(cè)醫(yī)療機構(gòu)的管理水平提出了更高的要求。

二、支付方式改革推動醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革的基礎(chǔ)條件

（一）醫(yī)療機構(gòu)具有自主管理分配權(quán)

支付方式改革要想更好地推動醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)的改革，需要醫(yī)療機構(gòu)具有一定的自主權(quán)，其中涵蓋人事權(quán)、內(nèi)部科室設(shè)置、采購以及利益分配等諸多權(quán)力，主要體現(xiàn)在微觀層面的自主經(jīng)營管理權(quán)。這也是現(xiàn)代醫(yī)院管理機制的主要特征。例如，在總額預(yù)算支付方式下，醫(yī)療機構(gòu)需要以成本最小化作為目標(biāo)，而成本最小化所形成的績效結(jié)果就需要反饋到薪酬分配機制當(dāng)中，從而使醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生激勵的一致性，最終達到激勵相容的目標(biāo)。

（二）多重制度協(xié)同推進

具體實踐表明，以疾病治療為核心的融資與支付體系效率是較為低下的，而且缺乏可持續(xù)性發(fā)展特性。只有提升健康水平，并且減少人群間的差異，才是新醫(yī)改的最終目標(biāo)。支付方式的變革將會推動醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整運營方式，將健康理念作為經(jīng)營的方向之一，協(xié)同推動各種制度的發(fā)展，營造醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革的良好環(huán)境。首先，支付方式應(yīng)該與醫(yī)生薪酬體制改革保持協(xié)同一致性，滿足醫(yī)生薪酬的基本訴求。其次，要把控供給側(cè)醫(yī)療機構(gòu)與需求方病患保持協(xié)同，引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，形成健康的生活方式。最后，要協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)各部門，消除風(fēng)險轉(zhuǎn)移行為。

（三）醫(yī)保費用以價格談判機制為基礎(chǔ)

由于醫(yī)保支付形式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險機構(gòu)將會從醫(yī)療費用被動報銷者向醫(yī)療服務(wù)補償?shù)闹Ц斗绞睫D(zhuǎn)變，將會通過持續(xù)升級以及自身議價能力引導(dǎo)與調(diào)整各醫(yī)療機構(gòu)落實合理醫(yī)療、用藥行為的主要力量。打破醫(yī)療費用收費標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一制定，給予醫(yī)療機構(gòu)部分服務(wù)價格調(diào)整范圍的權(quán)限，使得醫(yī)療機構(gòu)能夠靈活地應(yīng)對市場變化。在針對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的同時，需要積極構(gòu)建省級醫(yī)保部門與省屬醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格的談判與確定機制，充分發(fā)揮醫(yī)保部門的價格談判優(yōu)勢，確保醫(yī)療服務(wù)價格的科學(xué)合理。

（四）其他配套基礎(chǔ)條件

加速構(gòu)建基層首診機制、分級診療制度等多樣化的基礎(chǔ)制度，運用科學(xué)的制度推動落實各醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作能力，打造出高效、整合性強的醫(yī)療服務(wù)體系。尤其是醫(yī)保部門要針對醫(yī)療質(zhì)量進行嚴(yán)格的監(jiān)管，將醫(yī)保費用支付、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平與患者滿意度等多種指標(biāo)與評估體系掛鉤。同時，需要完善基礎(chǔ)條件，支付方式的變革需要支付技術(shù)作為基礎(chǔ)。尤其是各類疾病的分類編碼、手術(shù)以及操作編碼系統(tǒng)等，都是支付方式變革的重要技術(shù)基礎(chǔ)。加強信息化建設(shè)，滿足支付方式變革的基本需求。

三、結(jié)語

支付方式變革與供給側(cè)改革有緊密聯(lián)系。支付方式改革能夠有效地推動醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革，推動我國醫(yī)療消費升級，滿足社會公眾對高質(zhì)量醫(yī)療水平的需要。

（作者單位為臨汾市人民醫(yī)院）

參考文獻

[1] 李銀才，張萍，付建華，吳國平.醫(yī)保基金支付風(fēng)險與醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36（01）：24-26.

[2] 仇雨臨.醫(yī)保支付發(fā)揮作用與否取決于供給側(cè)改革的落實[J].中國醫(yī)療保險，2017（11）：33-34.