我國人群多發傷死亡危險因素的Meta分析

張 凡，張靜萍,胡 娜

隨著我國基礎建設、現代化工業及交通業的迅速發展，創傷的發生逐漸增多，多發傷作為創傷外科常見疾病，已躍居我國居民第4位死亡原因[1-2]。多發傷具有傷情多變、病情復雜等臨床特點，治療難度大且并發癥多，因而死亡率較高[3]。目前，探討多發傷死亡危險因素的研究日益增多，但由于我國各地救治模式及程序的巨大差別，多發傷死亡相關因素研究在結果上缺乏統一。因此，本研究收集我國有關多發傷死亡相關危險因素的研究，采用Meta分析方法對其討論的危險因素進行系統分析，綜合評價多發傷死亡的相關危險因素，為醫護人員針對多發傷病人進行病情監測和實施有效急救措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、中國知網(CNKI)、萬方數據庫和維普數據庫(VIP)，并以滾雪球式追溯相關文獻。收集自數據庫建庫至2019年6月30日國內外公開發表的有關中國人群多發傷死亡危險因素的文獻。以主題詞、自由詞為檢索條件，反復預檢索，最終確立中文檢索策略：“多發傷/多發性損傷”與(包含)“死亡/危險因素/相關影響因素”；英文檢索策略：“multiple trauma/multiple injuries/polytrauma”AND“death factor/ risk factor/mortality/predictive factor”。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

①符合多發傷診斷標準，確診為多發傷疾??；②結局指標為多發傷死亡的危險因素；③研究類型為病例對照研究或隊列研究；④語種為中文或英文。

1.2.2 排除標準

①合并其他疾病或特定部位損傷的研究；②繼發特定嚴重并發癥的研究；③綜述、質性研究、專家評論或個案報告等；④重復發表，原始數據無法提取或轉換后仍無法利用，未能獲取全文的研究。

1.3 文獻篩選和數據提取

由2名研究者按照文獻納入和排除標準獨立篩選文獻。如遇分歧，可進行討論或咨詢第三方進行裁定。確定最終納入的文獻后，采用預先設計的資料提取表進行相關內容提取，并進行交叉核對。其中，比值比(odds ratio，OR)和標準誤(SE)的提取選擇多因素分析Logisitc回歸分析結果。

1.4 文獻質量評價

由2名評價者采用紐卡斯爾-渥太華量表(The Newcastle-Ottwa Scale,NOS)獨自對納入文獻進行質量評價，評價內容包括3部分，即研究人群選擇(selection)、組間可比性(comparability)、暴露因素(exposure),共8個條目。NOS對文獻質量的評價采用星級系統的半量化原則，滿分為9星，當分值≥7星時為高質量文獻[4]。

1.5 統計學方法

采用統計軟件RevMan 5.3進行數據分析，二分類變量資料采用OR值作為效應指標，當合并效應量后OR≥1時，該因素為多發傷死亡的危險因素，反之，OR<1時，該因素為保護因素。連續性變量資料采用標準化均方差(standard mean difference,SMD)作為效應指標。以P<0.05為差異有統計學意義。對合并文獻進行異質性檢驗，當I2<50%，P≥0.1時，說明研究間異質性可接受，采用固定效應模型合并效應量；當I2≥50%，P<0.1時，說明研究間存在異質性，采用隨機效應模型合并效應量，可進行敏感性分析找出異質來源，或根據研究特征屬性進行亞組分析。采用漏斗圖檢測文獻是否存在發表偏倚，通過改變數據合并效應模型進行敏感性分析，驗證分析結果穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索策略檢出相關文獻8 435篇，剔除重復發表文獻608篇，閱讀題目及摘要后納入文獻256篇。再通過閱讀全文，排除不符合納入和排除標準的文獻，最終納入文獻22篇。具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征及質量評價

共納入22篇[5-26]中文文獻，發表時間為1998年—2019年。研究總例數為8 906例，其中病例組(死亡)1 098例，對照組7 808例，死亡發生率的范圍為6.605%～64.912%。文獻基本特征見表1。對納入文獻進行質量評價，其中評價結果≥7星的有16篇，文獻質量較高；評價結果<7星的有6篇，文獻質量偏低。文獻評價結果見表2。

表1 納入文獻的基本特征

注：①為性別；②為年齡；③為損傷嚴重度(ISS)評分；④為受傷后就診時間；⑤為損傷部位(頭部、胸部、腹部及四肢)；⑥為損傷部位數目；⑦為休克；⑧為感染；⑨為低體溫；⑩為急診手術。

① 設計和統計分析時考慮病例與對照的可比性。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 性別

11項研究[12,14-20,22-24]報道性別與多發傷死亡的相關性，總4876例，其中男3191例，死亡288例；女1685例，死亡130例。經Meta分析，固定效應模型結果顯示，性別與多發傷死亡不相關[OR=1.10，95%CI(0.88,1.37)，P=0.39]，見圖2。

圖2 性別與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.2 年齡

3項研究[20,23,26]報道年齡與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，固定效應模式顯示年齡與多發傷死亡相關[OR=12.95，95%CI(8.33,20.14)，P<0.05]，見圖3。9項研究[8,14-15,17-20,23-24]報道高齡與多發傷死亡的相關性，其中隊列研究6項，病例對照研究3項，經Meta分析，隨機效應模型顯示，年齡>60歲是多發傷死亡的危險因素[OR=3.29，95%CI(2.16,5.00)，P<0.05]，見圖4，但合并效應量時存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于隊列研究中諸海軍[14]和病例對照研究中羅小敏等[8]，剔除后分析結果與前結果一致[OR=3.13，95%CI(2.08,4.70)，P<0.05]。

圖3 年齡與多發傷死亡關系的森林圖

圖4 高齡與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.3 ISS評分

5項研究[7,20-21,23,26]報道ISS評分與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，固定效應模型顯示，ISS評分與多發傷死亡相關[OR=80.99，95%CI(62.17,105.52)，P<0.05]，見圖5。10項研究[8,10-11,13,15,18-19,23-25]報道ISS高評分與多發傷死亡的相關性，其中隊列研究7項，病例對照研究3項，經Meta分析，隨機效應模型顯示，ISS高評分是多發傷死亡的危險因素[OR=8.44，95%CI(4.58,15.55)，P<0.05]，見圖6，其中，隊列研究合并效應量存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于胡洲等[19]的研究，剔除后分析結果與前結果一致[OR=10.79，95%CI(6.78,17.18)，P<0.05]。

圖5 ISS評分與多發傷死亡關系的森林圖

圖6 ISS高評分與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.4 受傷后就診時間

5項研究[8,20,22-23,26]報道受傷后就診時間與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，隨機效應模型顯示，受傷后就診時間與多發傷死亡相關[OR=265.84，95%CI(10.28,6 873.92)，P<0.05]，見圖7，但合并效應量時存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于羅小敏等[8]和苗振軍等[22]，剔除后分析結果與前結果一致[OR=2609.11，95%CI(1520.59,4476.84)，P<0.05]。11項研究[6,8-10,14,17-20,23-24]報道受傷后就診時間延長與多發傷死亡的相關性，其中隊列研究8項，病例對照研究3項，經Meta分析，隨機效應模型顯示，受傷后就診時間延長是多發傷死亡的危險因素[OR=4.32，95%CI(2.55,7.32)，P<0.05]，見圖8，但合并效應量時存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于隊列研究中霍相軍[10]和病例對照研究中羅小敏等[8]，剔除后分析結果與前結果一致[OR=3.57，95%CI(2.10,6.07)，P<0.05]。

圖7 受傷后就診時間與多發傷死亡關系的森林圖

圖8 受傷后就診時間與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.5 損傷部位

研究所涉及的損傷部位包括頭頸部、胸部、腹部和四肢(包括骨盆)。9項研究[5,8,11-12,16,20,22-23,26]報道頭頸部損傷與多發傷死亡的相關性，Meta分析結果顯示，頭頸部損傷與多發傷死亡相關，但合并效應量時存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于苗振軍等[22]，剔除后分析結果與前結果一致[OR=3.01，95%CI(2.32,3.91)，P<0.05]。8項研究[5,8,12,16,20,22-23,26]報道胸部損傷與多發傷死亡的相關性，Meta分析結果顯示，胸部損傷與多發傷死亡不相關，但合并效應量時存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于苗振軍等[22]，剔除后分析結果與前結果一致[OR=1.02，95%CI(0.66,1.58)，P=0.94]。5項研究[5,8,12,16,22]報道腹部損傷與多發傷死亡的相關性，Meta分析結果顯示，腹部損傷與多發傷死亡不相關。6項研究[5,8,12,16,22-23]報道四肢損傷與多發傷死亡的相關性，Meta分析結果顯示，四肢損傷與多發傷死亡不相關，但合并效應量時存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于苗振軍等[22]，剔除后分析結果與前結果相反[OR=2.57，95%CI(1.70,3.87)，P<0.05]。具體見表3。

表3 損傷部位的Meta分析結果匯總

2.3.6 損傷部位數

3項研究[20,23,26]報道損傷部位數與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，固定效應模型顯示，損傷部位數與多發傷死亡相關[OR=1.55，95%CI(1.02,2.35)，P<0.05]，見圖9。8項研究[15,17-20,23-24,26]報道多損傷部位與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，隨機效應模型顯示，多部位損傷是多發傷死亡的危險因素[OR=9.46，95%CI(4.76,18.82)，P<0.05]，見圖10，其中，病例對照研究合并效應量存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于王庚壯等[20]，剔除后分析結果與前結果一致[OR=11.42，95%CI(7.00,18.61)，P<0.05]。

圖9 損傷部位數目與多發傷死亡關系的森林圖

圖10 多損傷部位數與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.7 休克

4項研究[11,14,20,22]報道休克與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，隨機效應模式顯示，休克與多發傷死亡相關[OR=3.56，95%CI(1.63,7.78)，P<0.05]，見圖11，但合并效應量時存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于諸海軍[14]的研究，剔除后分析結果仍顯示休克的發生與多發傷死亡相關[OR=4.82，95%CI(3.20,7.25)，P<0.05]。

圖11 休克與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.8 感染

5項研究[11,18,22-24]報道感染與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，固定效應模型顯示，發生感染與多發傷死亡相關[OR=3.83，95%CI(2.55,5.74)，P<0.05]，見圖12。

圖12 感染與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.9 低體溫

2項研究[18,24]報道低體溫與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，固定效應模型顯示，體溫過低與多發傷死亡相關[OR=5.35，95%CI(1.78,16.28)，P<0.05]，見圖13。

圖13 低體溫與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.10 急診手術

3項研究[12,16,22]報道是否行急診手術與多發傷死亡的相關性，經Meta分析，隨機效應模型顯示急診手術與多發傷死亡不相關[OR=1.16，95%CI(0.47,2.84)，P=0.75]，見圖14，但合并效應量時存在明顯異質性，經敏感性分析，異質性來源于苗振軍等[22]，剔除后分析結果與前結果一致[OR=0.70，95%CI(0.33,1.50)，P=0.36]。

圖14 急診手術與多發傷死亡關系的森林圖

2.3.11 其他

本研究納入的文獻中，同時分析了多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、格拉斯哥昏迷指數評分、血小板降低、初始24 h內輸液量、高血糖、6 h的乳酸清除率等因素與多發傷死亡的相關性。但由于相關危險因素納入文獻較少且數據類型不一致，因此未進行數據整合。

2.4 發表偏倚評估及敏感性檢驗

采用漏斗圖法檢測文獻發表偏倚，以OR值為橫坐標，SE(log[OR])為縱坐標，繪制漏斗圖。結果提示性別、年齡、損傷部位、損傷部位數、感染、低體溫和急診手術和休克的圖內對應散點大致對稱，發表偏倚可能性小，而受傷后就診時間和ISS評分圖內對應散點對稱性較差，可能存在發表偏倚。對各危險因素合并效應量的固定效應模型與隨機效應模型進行比較，結果顯示性別、年齡、損傷部位、損傷部位數、休克、感染、低體溫和急診手術的兩種模型效應值相近，提示分析結果有較好的穩定性。而ISS評分和受傷后就診時間的兩種模型效應值相差較大，提示穩定性較差，詳見表4。

表4 危險因素的固定效應模型和隨機效應模型比較結果[OR(95%CI)]

3 討論

3.1 病人自身因素

本研究納入的文獻中，男性與女性發生多發傷疾病的比率是2.026∶1，死亡發生的比率是2.189∶1,男性明顯高于女性，但Meta分析結果顯示，性別與多發傷死亡不相關，這可能由于男性較女性更多機會接觸危險性工作，如建筑類、交通類、高空作業等，與魏曉艷等[27]研究結果一致。在年齡的分布上，中老年病人(40～60歲)的多發傷發生比率為43.06%，高于中年病人(20～40歲)34.13%、老年病人(>60歲)16.71%和青年病人(<20歲)7.66%，而老年病人的多發傷死亡率(18.27%)明顯高于中老年病人(8.08%)、中年病人(6.51%)和青年病人(8.20%)，結合Meta分析結果，年齡是多發傷死亡的危險因素，并且年齡>60歲是多發傷死亡的高危因素。多發傷疾病多發生于中老年病人，但老年病人的死亡率較高[28]，這可能是由于老年病人多伴有基礎疾病，且隨著年齡的增長機體各項功能退化，對待疾病侵襲所產生的應激和代償能力減弱，從而增加了疾病治療難度，加大了病人死亡的概率[29]。因此，在臨床救治中，應給予高齡多發傷病人更多的關注度和敏感度，以及早發現病情變化，及時給予治療干預措施，改善高齡病人的救治結局。

3.2 損傷部位、數目及損傷程度的影響

以更適用于多發傷的部位評估，按照簡明損傷定級ISS(2005)將損傷部位進行劃分，分為頭頸部(含頸椎)、頜面、胸部(含胸椎、膈肌)、腹部(含腰椎)、四肢(含骨盆)及體表6個區域[30]。根據此區域的劃分本研究納入文獻中，損傷發生部位居于首位的是四肢損傷(35.43%)，其次是頭頸部(27.39%)、腹部(26.27%)、胸部(24.62%)損傷，死亡率依次為頭頸部(31.09%)、腹部(18.75%)、四肢(16.62%)及胸部(15.27%)損傷，結合Meta分析結果得出，頭頸部損傷的發生增加了多發傷死亡的概率，這可能是由于頭頸部損傷后常引起嚴重的顱腦損傷疾病，例如顱內血腫、腦挫裂傷、不可逆腦干損傷和腦疝等。顱腦損傷目前被認為是多發傷最常見、最直接的死亡原因之一[31]。雖然Meta分析結果得出四肢損傷與多發傷死亡不相關，但在合并效應量時存在明顯異質性，敏感性分析剔除異質來源文獻后，得出結果卻顯示四肢損傷與多發傷死亡相關。這可能是由于此部位損傷所包含的嚴重骨盆骨折造成骨盆靜脈叢、毗鄰大小血管破裂，引起大出血和鄰近臟器損傷，導致失血性休克、靜脈血栓形成及腹腔間隙綜合征等并發癥從而增加了多發傷死亡的概率[32]，因此，多發傷損傷部位包含骨盆骨折時，應加強臨床關注，提高警惕。本研究建議未來開展更多的臨床研究進行補充和驗證四肢損傷與多發傷死亡的相關性。ISS評分是目前臨床上對多發傷傷情嚴重程度進行定量分析較為常用的工具[22]，它是以簡明創傷定級標準為基礎，按照傷情對生命威脅的大小進行評分，取值為3個最嚴重損傷部位評分值的平方和。本研究納入的文獻中，ISS評分<16分(輕傷)的死亡率為0.76%，16分≤ISS評分<25分(重傷)的死亡率為4.65%，25分≤ISS評分<40分(嚴重傷)的死亡率為18.68%，而ISS評分>40分的病人死亡率高達40.86%。本研究以ISS評分為25分作為橫斷點，分析多發傷疾病嚴重傷和非嚴重傷與多發傷死亡的關系，結合Meta分析結果，ISS評分不僅是多發傷死亡的危險因素，而且ISS評分超過25分的病人死亡的危險性增大，與Mica等[33]的研究結果相同。然而，多發傷的損傷往往累計于多個部位，雖然ISS評分可以評估最嚴重3個部位的損傷程度，但其未充分考慮除此以外損傷部位所引起的聯合作用及影響。本研究納入的文獻中，損傷部位數為2個時死亡率為3.03%，損傷部位數為3個時死亡率為5.70%，損傷部位數為4個時死亡率為18.41%，損傷部位數≥5個時死亡率為46.33%。本研究以損傷部位數為4個作為橫斷點，分析多損傷部位與多發傷死亡的關系，結合Meta分析結果，損傷部位數目不僅是多發傷死亡的危險因素，而且損傷部位超過4個時死亡的危險性增加，可能是因為損傷發生后各部位的臟器功能損害聯合作用引起機體內環境紊亂，導致機體生理病理功能處于耗竭狀態，增加了死亡風險，因此，在臨床治療過程中，不應低估非致命多部位損傷的影響。

3.3 治療因素

臨床上將創傷后1 h稱之為“黃金1 h”，在此時間段內有效的急救措施將直接決定著多發傷病人的救治結局[9]。本研究納入的文獻中，多發傷病人受傷后就診時間<1 h的死亡率為5.41%，傷后1～3 h就診的死亡率為12.51%，傷后就診時間>3 h的死亡率為19.77%，以受傷后就診時間1 h為橫斷點，分析就診時間延長與多發傷死亡的關系，結合Meta分析結果，受傷后就診時間是多發傷死亡的危險因素，并且就診時間超過1 h的多發傷病人死亡的危險性更大，這可能是由于就診時間的延長延誤了病人的最佳救治時機，耽誤進行確定性治療，增加了死亡的風險。羅小敏等[8]認為受傷后就診時間延長分為主觀因素和客觀因素兩個方面，主觀因素是病人家庭經濟困難以及早期傷情隱匿導致重視程度降低，客觀因素是由于傷后救治不及時、急救措施不到位等院前急救體系的不完善等，最終導致了就診時間的延長。入院后根據不同病情考慮是否行手術治療，有研究認為入院后立即實施急診確定性手術對病人本身可引起嚴重的炎性累及反應[34]，不利于預后；也有研究認為對危及生命的損傷部位實施緊急手術可有效改善損傷結局[35]。本研究結果顯示，入院后是否行急診手術與多發傷死亡不相關，但納入的文獻并未詳細描述所實施手術的類型及目的，隨著“損傷控制手術”的臨床應用，在病人治療早期實施控制性手術以穩定生命體征繼而為確定性手術提供基礎條件，有利于改善病人治療結局。多發傷的救治成功是以有效解除機體內環境的嚴重紊亂為宗旨，并非手術治療恢復解剖關系[15]。因此，本研究建議在病人的損傷程度、生理情況及代謝狀況允許的情況下酌情考慮實施急診手術。在多發傷的治療過程中，并發休克及感染是死亡的常見因素，一旦出現“死亡三聯正(低體溫、凝血功能障礙和酸中毒)”即表明機體處于生理功能的極限狀態，極易加重機體內環境失衡，引起不良結局[20]。因此，在多發傷治療早期積極采取抗休克、抗感染、恢復體溫等措施，防止并發癥的發生或者延緩并發癥的發展，對改善預后具有重要意義。

3.4 局限性及展望

本研究雖具有多中心、大樣本的研究優勢，但也存在一定的局限性。首先，研究中文獻的檢索語種為中文和英文，并且只檢索了一部分國內外比較權威的數據庫，所以，可能存在文獻檢索不全的可能。其次，所有納入研究的文獻均為公開發表的研究，不排除潛在發表偏倚的可能。在納入的文獻中，有研究討論了多發傷死亡的危險因素，但由于文獻中的數據進行變量變換后仍無法進行效應量合并，因而未進行數據整合，導致單個因素的納入研究較少，因此，其Meta分析的結果有待進一步驗證。對納入指標進行發表偏倚評估及敏感性檢驗中，受傷后就診時間和ISS評分與多發傷死亡相關性的分析結果穩定性較差，因此，建議未來開展更多臨床研究加以驗證其與多發傷死亡的相關性。

4 小結

本研究探討了中國人群多發傷死亡相關的危險因素，Meta分析結果顯示高齡、頭部損傷、多損傷部位數、ISS高評分、受傷后就診時間延長以及感染、休克、低體溫的發生與多發傷病人死亡密切相關。加強高危因素的管理，識別臨床可控制的危險因素并進行早期干預，以期降低多發傷病人的死亡率。