腦卒中尿失禁病人護理干預方案的臨床研究

彭 蕾，吳慧群，陳雪妹，許方蕾，龔海燕

腦卒中尿失禁是由于病灶抑制了排尿反射弧傳輸，出現了排尿系統障礙癥狀或是病人的語言、行為和意識等障礙間接導致病人出現尿失禁，是腦卒中嚴重并發癥之一，常導致病人及家人生活質量下降[1-2]。當前，康復練習只限于單方面的鍛煉，規范的干預鍛煉計劃不夠，造成病人恢復慢，出院時還有很高的尿失禁發生率[3]。隨著腦卒中患病率日漸增高，關注提高腦卒中病人的功能康復水平，讓病人回歸社會和家庭，迫切構建適合國內腦卒中病人尿失禁干預方案，指導護士臨床工作，規范腦卒中后尿失禁康復措施，是醫護人員共同的意愿[4]。為此，本研究以降低尿失禁發生率為目的，基于循證醫學理念和全面質量管理的思想基礎和方法，依據戴明環(PDCA)管理理論為基礎，構建腦卒中后尿失禁護理干預方案，并應用于臨床實踐，取得了很好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群采樣法，選用2018年1月由我院卒中中心就醫，入住我院神經內科腦卒中病人118例。納入標準：①首次腦卒中病人，符合《中國腦血管病防治指南》中的診斷標準為腦梗死或腦出血，均經顱腦CT或核磁共振檢查確診[5]；②年齡40～80歲；③病人或家屬愿意配合研究者；④入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分4～15分[6]。排除標準：①有尿失禁既往病史；②患其他腦部疾病和脊髓疾病；③膀胱造瘺病人；④病情不穩定或合并其他嚴重疾病影響排尿功能康復訓練的病人；⑤認知障礙者，如精神病、癡呆和智力低下的病人等；⑥存在不可控因素，中途退出研究的病人。按照單盲原則，隨機分成對照組和觀察組，各59例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施常規護理：①觀察病人的意識和生命體征；②遵醫囑用藥，并觀察病人用藥后情況；③注意飲食，補充新鮮蔬菜和含碘的食物；④尿失禁病人遵醫囑給予留置導尿管，加強護理，每天擦洗會陰2次；⑤保持口腔清潔；⑥適宜活動，以防肺部感染；⑦協助翻身，以防壓瘡的發生；⑧心理護理；⑨教會病人和家屬(或照護者)進行飲水計劃和排尿日記等專科護理[7]；⑩健康教育，出院后門診隨訪，發現不適，及時就醫[8]。

1.2.2 觀察組

在常規護理的基礎上，實施前期構建的腦卒中尿失禁護理干預訓練方案[9]。

1.2.2.1 腦卒中尿失禁護理干預方案的構建

基于循證醫學和PDCA循環管理理論為基礎，經過文獻研究、病歷回顧、2輪德爾菲專家咨詢、確定權重和專家團體會議方法構建的干預方案，其中家庭親密度和適應性量表包括生理、獨立性、心理、社會和環境領域的5個維度、10個二級指標和37個條目，腦卒中尿失禁病人護理干預訓練方案詳見表1。

表1 腦卒中尿失禁病人護理干預訓練方案

(續表)

注：尿意促醒訓練方法[11]，排尿30 min前，首次飲水100 mL(以后根據個體逐次逐日增加至200 mL)；協助病人舒緩地縮放腹部和會陰部肌肉1～3 min；照護者用手心按摩膀胱區域，力度輕重交替；練習完畢，讓病人聽流水聲或者有關流水的音樂。

1.2.2.2 護士培訓

訓練方案實施前1個月，對參加研究的12名護士實施專業理論和實踐的培訓，共培訓4次；由具有一定臨床護理經驗和教學經驗的營養師、心理專業醫師、泌尿科、神經內科和康復師等成員承擔培訓老師；采用媒體講課與情景模擬形式；理論知識包括：腦卒中和尿失禁護理循證知識、相關規范指南、病人疾病風險識別等，以及膀胱功能訓練管理等相關內容在方案中的意義；實踐操作練習：NIHSS、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、NRS-2002等評估及測量方法，如排尿日記和排尿計劃的制定，會陰部肌肉放松和收縮的練習方法，排尿時施壓恥骨上膀胱區域增強排尿；意念排尿法[11]；腹部膀胱觸診法，即進行膀胱叩診高度[12]，膀胱儲尿量(mL)=65.627×H-223.98(采用腹部膀胱觸診法，讓病人取仰臥位，護士由臍部逐漸向下間接叩診，每處持續叩擊2下或3下，聽到洪音，即為膀胱頂部，其距恥骨聯合上緣的間距為膀胱高度H)的客觀指標作為尋找病人排尿間隔時間。培訓結束采用閉卷的形式評估護士相關知識的考試成績，理論和實踐操作各50分，總分為100分，考試95分以上方可準入研究團隊。

1.3 評價指標

①尿失禁發生率以及分級情況[13-14]，采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)對病人進行評定，Ⅰ度為無尿失禁 ；Ⅱ度為用力、屏氣時尿失禁；Ⅲ度為活動時尿失禁；Ⅳ度為直立、翻身時尿失禁。②夜尿間隔時間、24 h漏尿頻數、單次最大排尿量和日間排尿頻次[15-16]；③NIHSS評分；④病人生活質量：采用尿失禁生活質量問卷(I-QOL)進行評分；⑤留置尿管時間；⑥HAMA評分和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分；⑦住院天數。

1.4 質量控制

①研究對象的選擇：嚴格參照納入和排除標準,通過單盲完全隨機方式分成對照組和觀察組；②資料的收集：本研究依靠研究者人工收集，將所有量表和問卷進行核對，數據雙份錄入后由另外2名研究者成員對原始問卷重新核實，以確保調查問卷和數據編寫的有效性；③腦卒中尿失禁護理干預方案的執行情況納入研究小組考核內容。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般資料情況

研究過程中，觀察組1例在入院24 h內發生病情變化轉入重癥監護病房；1例病人家屬要求轉院，被剔除。對照組1例病人在48 h內發生病情變化轉入重癥監護室，1例病人24 h后病情所需實施急診手術，后轉向外科監護病房，1例在入院24 h內病情變化，轉入重癥監護室，剔除研究組。總共失訪5例，觀察組2例，對照組3例，共計研究對象113例，對照組56例，觀察組57例，有效率為95.76%。兩組病人不同疾病類型、性別、年齡、家庭關系、個人經濟收入、NIHSS評分、HAMA評分和HAMD評分、合并基礎疾病和醫療保障等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 腦卒中尿失禁干預方案對尿失禁病人的影響

2.2.1 兩組病人患病48 h后留置尿管情況及住院天數比較

對照組和觀察組病人住院天數分別為(16.31±5.48)d、(15.15±6.01)d，差異無統計學意義(t=1.07,P>0.05)；患病48 h后對照組與觀察組拔管病人均為51例，差異無統計學意義(χ2=0.08，P>0.05)。

2.2.2 兩組病人尿失禁發生及分級比較

對照組和觀察者發生尿失禁分別為20例和8例，發生率分別為35.71%和14.03%，差異有統計學意義(χ2=7.12，P<0.05)；兩組病人出院時尿失禁分級情況見表2。

表2 兩組病人出院時尿失禁分級情況比較 單位： 例(%)

注:χ2=8.48，P<0.05。

2.2.3 兩組病人出院時排尿情況比較(見表3)

表3 兩組病人出院時排尿情況比較

2.3 兩組病人出院時NIHSS、I-QOL、HAMA和HAMD評分比較(見表4)

表4 兩組病人出院時NIHSS、I-QOL、HAMA和HAMD評分比較 單位：分

3 討論

3.1 腦卒中后尿失禁干預方案實施效果

規范實踐操作能有效提升病人的康復水平，護士經過專業的培訓，對病人運用專業的評估工具實施評估；制訂循序性和可操作性的個人飲水計劃，早期實施提肛等逐漸增量型的康復訓練；規范的訓練動作示范，反復實踐糾錯，提升了病人和家屬(或照護者)對康復措施的實踐能力。本研究結果顯示，實施尿失禁干預方案后，病人出院時尿失禁病例數明顯少于入院時；其分級程度優于對照組；病人在單次最大排尿量和排尿頻次等指標均優于對照組，經過個性化評估病人的癥狀，促使病人早日康復，減少國家醫療資源[17]。由病人住院天數可見，兩組病人的住院天數差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與醫院成熟的診療模式和醫療保險模式相關。

3.2 實施規范的膀胱多維度管理策略方案的有效性

NIHSS既能有效表明神經功能的缺損程度[18]，又能對腦卒中后病人預后進行較為準確的預測。尿失禁是腦卒中后臨床上嚴重并發癥之一，由表4可見，經過干預方案的實施，出院時兩組病人NIHSS評分差異有統計學意義。I-QOL是綜合判斷病人生活質量狀況，尤其對病人自尊和心理等情緒方面有著重要的意義，經過家屬和康復人員實施規范的方案，提升了病人的生活質量水平。對膀胱叩診高度數據的引入，實現了留置導管早早期膀胱功能管理的目標，讓病人早期踐行指南所需的早早期康復，專業人員康復的介入，對于降低尿失禁和改善其癥狀的健康結局具有顯著效果。

3.3 腦卒中尿失禁護理干預方案具備時效性

腦卒中后出現焦慮和抑郁是病人常見的情緒反應，根據指南采用HAMA和HAMD評估，觀察組經過專業的心理干預后，HAMA和HAMD明顯好于對照組，表明干預在住院期間有效，具有時效性。方案的其中一項指標為：根據病人家屬的經濟評估情況，合理引導病人家屬向政府部門申請援助，把政府福利傳遞給病人家屬，使得病人及其家屬更能主動配合方案的實施，康復依從性更高。類似于美國政府對急性腦卒中病人[19]，落實了從入院到康復的整體照護。

3.4 實施干預方案的步驟符合管理理論知識原理

干預方案包括了病人的生理、獨立性和環境領域，突出了病人康復過程，涉及社會、家庭和國家政府，以確保病人合理利用醫療資源。其次，基于理論原理，結合規范指南，從對病人全面的評估，制訂出腦卒中尿失禁干預方案的計劃，按計劃執行干預方案的措施。最后，對干預方案實施的結果評價，糾正干預措施的不足之處，符合PDCA循環管理方式，突出了方案的客觀性和科學性。

3.5 腦卒中尿失禁護理干預方案具有可操作性

在本研究中，使用了評估工具，如NIHSS評估表、NRS-2002風險篩查表和家庭親密度和適應性量表，簡單、易用，且涵蓋了病人的生理、社會、心理、獨立性和環境5大維度的內容。首先，從病人入院24 h內，除了常規對病人一般資料和專科情況評估外，納入了對病人家庭親密度和適應性的評估，以便在今后的治療康復進展過程中進行專業的評估，且填寫評估表花費時間僅為20 min左右。其次，在實施方案路徑中，依據評估分值，進行個性化康復計劃，讓病人在生命體征穩定的情況下進行循序式的練習。同時，分階段的實施方案，依據病人即將出院，大多數病人逐漸接受疾病的事實，可以面對面地教會病人如何進行盆底肌訓練，告知病人和家屬(或照護者)如何按照康復訓練手冊各個項目進行練習，并可以當面糾正不規范的動作。最后，在出院時，引導病人和家屬正確的行為導向；根據病人情況，指引病人進行中醫、生物反饋等項目的康復治療。分階段的實施和消化康復技能，正向地掌握專業的康復知識；操作簡單、易行，且以臨床結局對比，提高了康復教育的效果。

綜上所述，腦卒中后尿失禁是在復雜且受諸多因素共同影響形成的。腦卒中后尿失禁可以發生在膀胱過度活動后，實施腦卒中尿失禁護理干預訓練方案能夠提升腦卒中后病人排尿功能康復， 改善病人和家屬焦慮和抑郁心理狀況，提升病人和家屬的生活質量。由于各種原因，本項目進行了小樣本臨床驗證，干預方案可能存在某些不足。下一步將擴大樣本量和研究地區，采用深入的研究方法，不斷完善方案，為更多的腦卒中病人群體提供更有效的干預措施。